骶管囊肿

我们经常和患者说，医生做手术，和鞋匠修鞋差不多，修得再好，跟新鞋还是不能比的，能穿能走就可以了，不要想着去挑战极限。所以我们一直强调，骶管囊肿无论手术前后，都不要做剧烈运动，特别不要跳，不要做各种体育运动、健身运动，不要弯腰负重。但人体不能完全不活动，因此我们唯一推荐的运动就是慢跑，这不是我们拍脑袋想出来的，而是通过几千个患者的病史总结出来的，我们注意到很多因为跳绳、打球、瑜珈、健身、登山、单杠、抬家具、负重、长时间弯腰、筋膜枪、冲击波而导致病情加重的病例，但至今没有收到过慢跑导致病情加重的报告，所以得到这个结论。前几天门诊来了一位五年前做骶管囊肿封堵手术的外地病人。术后恢复的很好，各种症状基本都消失了，日常生活和工作也恢复正常了。但这位患者显然是依从性不够的，对我们反复叮嘱的出院注意事项不以为然：这些年，他不断地试探了各条红线，包括弯腰做家务、登山、负重，甚至跳绳，一直都没啥反应，这进一步增强了他的信心。然而，最近在整理家务时搬重家具，突然出现了骶尾部、臀部疼痛，并且休息了几天仍未好转，非常担心，也很后悔莽撞的举动。简要来说，就是要安静稳当的生活、工作，避免去不断“试探”骶椎的终极承受能力——实用主义的观点就是：鞋能穿能走就可以了。

骶管囊肿术后康复过程是相对比较慢的，这是疾病的规律。正是由于术后恢复慢，所以特别需要患者对医生的高度信任，才能始终保持积极乐观的心态，有利于康复。骶管囊肿是慢性疾病，对神经功能持续损伤和激惹，导致骶神经变性和功能异常，同时巨大骶管囊肿对骨质长期的侵蚀。冰冻三尺非一日之寒，所以术后的康复也是一个长期的过程。骶管囊肿手术成功封堵漏口以后，虽然不再有脑脊液漏了，但神经根仍然存在脱髓鞘、轴突变性等病理变化，修复需要时间，但因为人类是直立行走的，只要站起来，神经根就处于强静水压（约0.1个标准大气压）的压迫，所以骶管囊肿的术后神经修复就相对较慢，这是由于其解剖位置决定的。大多数病人都需要接近一年的时间才恢复得比较满意。恢复过程中通常会出现一些不适，有时这里刺痛、有时那里抽痛，一般比较短暂；这些不适，如果程度不重，不需要处理，如果疼痛比较明显，可以暂时服用止痛药，关键是不必担忧，也不需要去纠结疼痛原因，交给时间就可以。多数患者根据医生的指导，明白这是自然的神经修复过程，乐观放松、顺其自然，通常很顺利地度过了这个恢复期，逐渐康复到工作状态；这个阶段重要的就是听从医生的指导，心态放松，不要钻牛角尖，有点疼痛不要试图在百度和患友群里面找答案，不仅找不到答案，反而是病友间相互暗示、相互诱导焦虑抑郁情绪，甚至弄得茶饭不思、夜不能寐，严重影响了康复进程。有的病人手术很成功，出院时状态很好，开开心心，本来回家再休息两个月就可以上班了，但出院后马上开启网聊模式，收集各种小道消息，聊着聊着就越来越心惊胆战，两个月后变成抑郁症了，很难再走出来了，十分令人惋惜。

患者，中年女性，大型企业财务骨干。腰骶部疼痛3个月，加重伴臀部疼痛1个月，不能久站久坐，明显影响工作状态。术前磁共振显示，骶1-3骶管囊肿。术前CT显示：骶管骨质侵蚀明显，后壁已穿透。郑学胜团队分析，单个骶管囊肿，体积大，症状典型，手术指征明确，拟行骶管囊肿漏口封堵手术，为帮助患者尽快恢复工作能力，手术应坚持【微创、防粘连】两大原则，根据漏口精准定位，利用疾病原有的骨质缺损，通过微小骨窗就可以完成漏口封堵的任务。在充分的术前准备下，郑学胜团队顺利完成手术，骶管囊肿漏口封堵以后，滴水不漏，同时，术中电生理监测显示，神经根没有任何干扰。术后磁共振显示，骶管囊肿漏口封堵很满意。术后CT显示：骶管骨窗非常微小，与术前定位一致，经过小钛板修补以后，骶管恢复了独立封闭状态。郑学胜主任医师指出，骶管囊肿手术应坚持微小骨窗、蕞低程度的神经根显露，尽量减小对神经根的显露和干扰。【微创、防粘连】手术原则，非常有利于患者尽早恢复到工作状态。

治疗前患者中年女性，骶尾部疼痛6月，行腰椎MR检查示骶管巨大囊肿，下列图中左图为术前影像治疗后治疗后7天患者在全麻下行囊肿切除漏口结扎、椎板回置术，术后症状消失，复查MR囊肿切除满意，下列图为术前术后对比，右侧图为术后影像

骶管囊肿漏口封堵手术已经进入了微创防粘连的新阶段，郑学胜团队提出了骶管微创防粘连手术的系列技术和理念，得到了医学同行的广泛认可和支持。近期，我们了解到很多病友也希望精准定位自己的骶管囊肿漏口，以便进一步评价手术的微创程度，为此，我们拟开展【骶管囊肿漏口精准定位】第一期活动。活动规则如下：1.面向症状性骶管囊肿患者（术前），包括单发和多发骶管囊肿；2.数据：腰椎或骶尾椎薄层CT和磁共振；3.数据格式：DICOM（各大医院CT、磁共振室可以提供）。请注意：视频、照片、截图都不能用于做三维重建。4.数据递交方式：通过好大夫网站在线咨询方式，或“郑学胜博士”W~X帐号递交DICOM数据。5.活动时间：2024.8.1--2024.8.316.名额：共10个免费名额，额满结束。“郑学胜博士”W~X朋友优先。以上活动规则解释权属于郑学胜团队。欢迎转发。

在前文《别让它粘住你的神经根！》中，我们引用了单个巨大骶管囊肿的手术病例，阐述了通过微小骨窗封堵漏口、减少神经根显露以避免术后神经根粘连的手术技术和理念。本文将进一步介绍，对于多发骶管囊肿，如何开展微小骨窗【防粘连】手术。患者因双下肢酸痛、无力多年来到上海交通大学医学院附属新华医院神经外科郑学胜主任医师门诊，诊断为多发骶管囊肿。术前磁共振检查显示有3个骶管囊肿，分别是右侧骶1、骶2，左侧骶2。郑主任团队根据术前磁共振和术前CT影像，通过融合重建，显示右侧骶1神经根可以通过腰骶间隙到达漏口部位，不需做骨窗；只要在骶2水平做一个约10.8厘米的微小骨窗，就可以兼顾骶2水平左右侧两个骶管囊肿的漏口，从而实现极小创伤和神经根显露。经过充分的术前规划，郑学胜主任在神经电生理监测的保护下，顺利实施了手术，通过腰骶间隙和骶2微小骨窗，成功封堵了三个骶管囊肿。在神经根间隙和骶管后壁贴敷薄层自体脂肪。术后CT显示，骨窗范围与术前规划一致，通过钛网修复后，保护了骶骨的完整性和骶管的独立空间。术后磁共振显示，三个骶管囊肿均得到严密封堵。由于是高流量骶管囊肿，患者术后卧床10天，随后下地行动几乎无任何不适，术前症状明显改善，取得了满意的手术疗效。郑学胜主任医师指出，相对于单个巨大骶管囊肿，多发骶管囊肿的微创手术更复杂一点。首先，每个骶管囊肿都有一个漏口，需要花费更多时间和精力去做漏口封堵；其次，多发骶管囊肿的多个漏口有一定间距，为了减少术后粘连的可能，要尽量缩小骨窗范围，减少神经根暴露，所以影像重建、术前规划、精准定位就特别重要，以便兼顾微小骨窗和多个漏口封堵的需要；第三，多发骶管囊肿往往涉及骶1神经根，可以尽量利用天然的腰骶间隙达到骶1骶管囊肿手术部位，从而进一步减少了骨性切开范围。暴露空间越小，术后粘连更少。第四，在神经根间隙和骶管后壁铺垫薄层自体脂肪，可以进一步减少粘连。综上，虽然多发骶管囊肿更为复杂，但通过周密的规划和耐心的手术操作，也可以达到良好的疗效。

我们在之前的科普文章《【骶管防粘连】手术理念1》里面强调：少量的术后粘连是无法避免的，同时也是疗效所需要的，真正需要预防和克服的是“过度的粘连”，特别是大量瘢痕紧密包裹多根神经根，或者椎管内外的瘢痕牵扯在一起。本文将介绍一个病例，说明“过度的粘连”如何补救。患者因骶管囊肿，半年前在外院先后两次行骶管囊肿手术，术后出现严重的腰骶部、下肢疼痛，特别是改变体位时非常痛苦，自述神经牵扯着痛，从卧床到站立状态，需要小心翼翼地慢慢挪动身体，至少花费5分钟才能勉强站起，疼痛不能忍耐。经过卧床休息半年后，仍无明显缓解，近期甚至有加重趋势，经当地医生推荐来到上海交通大学医学院附属新华医院神经外科郑学胜主任医师门诊。此外，患者第二次手术后，曾出现大小便障碍，特别是便秘比较严重，经过半年休息后有所改善。郑主任团队为他进行了充分的术前检查，发现患者主要问题是骶管神经粘连，骶管后壁缺损范围大，椎管内外的瘢痕粘连成片，因此当体位变化时，椎旁肌用力收缩会牵动椎管内的瘢痕，进而牵扯骶神经，这是导致患者疼痛的主要原因。为此，郑主任团队进行了细致的术前规划，根据骶管骨质缺损范围，定制了一块钛板，用于骶管成型修复。在术中神经电生理监测下，郑主任为患者进行脊髓神经根粘连松解和骶管成型手术。根据术前规划，在保护骶神经安全的前提下，尽可能多的切除骶管内的瘢痕组织，松解神经根粘连，在神经根间隙中铺垫细条状自体脂肪组织。然后在骶管后壁铺上片状脂肪垫，再用定制钛板修补骶管骨质缺损，腰骶间隙也铺上片状脂肪块，从而使骶管内外隔绝，骶管恢复了独立空间。术后CT显示，骶管成型效果满意。术后磁共振显示，骶管内瘢痕已大部切除，骶管后壁和腰骶间隙可见自体脂肪隔离层。术后患者疗效很满意，术后1周左右就可以灵活下床，疼痛明显减轻，并且逐日改善，大小便功能也进一步好转。郑学胜主任医师指出，骶管囊肿术后粘连手术治疗是难度很大、风险很高的，所以应以预防为主，防重于治。万不得已需要手术时，应充分做好术前准备，包括影像重建分析、钛板定制、神经功能评估等，制定详尽的术前规划，立足现状，积极补救，在安全优先的前提下尽量争取较好的疗效；同时要面对现实，病情极其复杂，不要预设不切实际的治疗目标。目前，郑主任团队与影像科专家、神经电生理专家合作，参照国内外专业文献，拟制定骶管术后粘连的评价方案。

许多患者在医院查出骶管囊肿后，都很迷茫和惊讶，“骶管囊肿到底是啥病?是一种椎管肿瘤吗?是不是要手术割掉?”其实，骶管囊肿这种病非常常见，尤其是许多人在体检的时候都会检查出来，那这种病和椎管肿瘤到底有没有关系?需要怎么治疗呢?最近，宣武医院王作伟主任就收治了一位59岁的女性患者。她在2年前就出现下腰部、臀部以及左腿疼痛，尤其是平时站久了或走路时间长了就会特别疼，平躺休息的时候能有所缓解。当时她就去了当地医院看诊，查出了骶管囊肿后，建议先进行保守治疗。做完保守治疗后，她的疼痛有所缓解，但之后症状又出现了，尤其是最近一段时间，她的疼痛非常剧烈，站着坐着都很难受，走路也走不了几步，出行困难。为了进一步治疗，这次她在家人的陪同下飞到北京，找到了王主任。术前影像学资料：骶管囊肿是不是一种椎管肿瘤?在问诊时，这位患者和家属咨询“骶管囊肿是不是一种椎管肿瘤?是不是要手术了?”事实上，骶管囊肿并不是肿瘤，虽然说有些腰椎段的椎管肿瘤症状和骶管囊肿的某些症状相似，但两者是完全不同的两种疾病。骶管囊肿是一种良性病变，虽然里面也有一个“肿”字，但它其实有一层薄薄的膜，里面充满了液体。而椎管肿瘤大多数是良性的，只有少部分是恶性的，它是实质性的团块。区分它们也很简单，进行核磁的影像学检查就能很快分辨出来了。查出骶管囊肿，需不需要和椎管肿瘤一样尽快手术呢?椎管肿瘤的治疗首选就是手术切除，而且越早处理效果越好，那骶管囊肿也是这样吗?毕竟有个囊肿在身体里，切掉是不是更好?这就不一样了!骶管囊肿很常见，但约有85%的患者都没有症状，这种情况就算检查出来，也不用做任何治疗，更别提手术了。而剩下约15%的患者会出现明显症状，比如骶尾部、大腿、马鞍区的疼痛、麻木，严重点的还会出现大小便障碍等症状。这时就要进行正规治疗了，骶管的治疗包括保守治疗和手术治疗。一般情况，如果患者的保守治疗无效，症状严重影响生活，才需要手术。而这位患者就没有那么幸运了，首先她是症状型的骶管囊肿，囊肿很大，而且目前她的保守治疗效果不佳，腰腿痛症状已经严重影响她日常作息和出行，这种情况王主任建议手术。在获得患者和家属同意后，王主任为她成功进行了手术。术后，她的片子显示囊肿已经消失，她的疼痛得到了明显缓解，术后第三天她就已经可以独自下床行走了。术后影像学资料：虽说大部分的骶管囊肿患者都不用治疗，但如果您和上面的患者一样是出现症状后去医院检查出来的，就不要再把它当成小事了。

骶管囊肿患者在临床中特别常见，许多人在偶然或者体检时发现后，急忙赶去医院就诊，看看自己的情况要怎样处理?那是不是所有的患者都需要治疗或者进行手术切除呢?事实上，并非如此!据统计有85%的骶管囊肿患者是不需要手术的，只有15%的患者出现明显症状，才需要手术治疗。那手术是怎么处理的呢?可以微创吗?我们听听宣武医院王作伟主任是怎么处理的。骶管囊肿手术并不是简单地切除!其实骶管囊肿并不是一个孤立的囊，很多情况是跟脑脊液、椎管上是相通的，就是破了一个口，脑脊液流进去鼓起来一个囊。所以我们想根治骶管囊肿，光把囊肿切除是不行的，因为“瘘口”还在，时间久了又会再次鼓起来，这时手术中妥善的把瘘口给堵住就非常重要了。但堵瘘口时又出现一个问题，就是瘘口往往有神经窜出来，所以也不能把瘘口完全缝住，要不然神经就被缝在里边了，术后就会出现疼痛等严重症状。所以手术只能把这个瘘口缩小，或者填塞一些东西堵住瘘口。这就像家里漏水了，不能把漏水处焊死，但是可以换种方法往里面塞点东西堵住。至于堵不堵得住，和许多方面都有关系，所以骶管囊肿的手术我们一定要非常慎重，最好去一些正规大医院的神经外科，找经验丰富的医生治疗。骶管囊肿手术可以微创进行吗?骶管囊肿手术可以微创进行。王主任就利用内镜完成过骶管囊肿手术，同时他也是在世界上首先采用这种微创方法治疗骶管囊肿的。这种微创手术的方法其实并不复杂，就是在骶管囊肿上用内镜去打一个洞，把内镜伸到骶管囊肿里去探查神经、瘘口，然后通过内镜把从自体其他地方取的脂肪给填塞进去。这种微创方法治疗骶管囊肿取得了很好的效果，但却不是所有患者都可以进行。什么样的患者可以微创?如果患者满足：骶管囊肿是单发的，囊肿大小适中，这时可以考虑微创手术。如果患者是多发的，囊肿特别小或者特别大都是不适合的。所以对于骶管囊肿来说，很多的手术方法还是切开进行囊壁的剥离或者进行瘘口的缝合和填塞。