早产儿

一、概要：    随着医疗技术的发展和医疗条件的改善，早产儿（出生胎龄＜37周的新生儿，而非早于预产期出生的新生儿）的存活率不断提高。对于这些提前出生的小家伙儿们，医疗照顾是一个长期而又连续的过程，住院期间的医疗措施只是第一阶段，而出院后的随访不仅是住院医疗的序贯巩固，也是早产儿追赶生长及发育的第二阶段。现在我们就早产儿的出院随访做一个简要的科普。二、主要内容：1.哪些早产儿需要随访呢？    新生儿早期的体格生长、神经系统发育障碍可能会导致永久发育不良，其带来的影响可能会一直持续到成年。原则上所有的早产儿出院之后都需要进行随访，建立规范的随访档案。特别是对于出院之后需要继续治疗、或需要继续观察治疗效果、或需要监测后遗症的高危早产儿，需要重点、密切且规律的随访。2.早产儿为什么要随访呢？    相比于足月儿来说，早产儿由于提前出生，身体各个器官发育还不成熟，因此其家庭护理的要求也就更高。此外，有一部分小的早产儿出院时可能遗留部分医疗问题尚未完全解决，所以出院后的早产儿仍然需要定期来医院接受检查、评估和咨询。尤其是对于高危早产儿来说，门诊的规律随访，可以在门诊继续进行住院期间未完成的治疗措施（例如某些康复训练治疗），也可以在门诊评估住院期间治疗措施的长期疗效，同时也有助于早期发现、早期干预早产儿后遗症（例如神经发育迟滞等），减轻伤残程度。3.早产儿什么时候需要随访呢？    推荐早产儿在首次出院后1-2周内进行第1次门诊随访，校正胎龄（=出生后周龄+出生时胎龄）6月龄内每1个月1次，校正胎龄7-12月龄内每2个月1次，校正胎龄12-24月龄内每3-4个月1次，至少随访到校正胎龄24-36月龄。尽量规律、按时随访，但较为关键的几个随访时间节点是①早产儿首次出院后7-10天 ②校正胎龄1-3月龄 ③校正胎龄12月龄 ④校正胎龄18-24月龄 ⑤校正胎龄36月龄。4.早产儿随访哪些内容呢？    随访内容主要涉及早产儿的生长发育及营养指导、早产儿早期并发症的管理、早产儿常见并发症的筛查、早产儿神经系统发育状况的评估及早期干预四大方面。早产儿的生长发育及营养指导：在出院后早期的随访中，需要定期测量早产儿出院后的体格发育指标（身高、体重、头围、胸围等）、监测营养指标（血常规、维生素、微量元素、甲状腺功能等），绘制生长曲线，评估生长发育状态及营养状态，指导正确喂养及热卡、营养素均衡摄入。早产儿早期并发症的管理：关注早产儿住院期间并发症（如早产儿慢性肺疾病、心脏病等）恢复情况，定期进行相关检验检查（如肺功能监测、心脏超声等检查）。早产儿常见并发症的筛查：如听力筛查、眼底筛查（如早产儿视网膜病（ROP）随访、屈光不正、弱视等）、新生儿疾病筛查等常规筛查的复诊。早产儿神经系统发育状况的评估及早期干预：早产儿随访过程中需特别关注早产儿的神经系统发育状况，包括运动功能检查、智能发育评估、心理发育评估等。5.早产儿随访哪些内容呢？    早产儿出院后需进行长期、规律、系统的随访，因此尽量在相对固定的医疗机构进行随访，有条件者尽量在具备早产儿整合随访门诊（MDT门诊）的机构进行随访，或在出院的医疗机构进行长期随访。三、结语：    综上所述，对于这些提前出生的早产小宝贝们，医院内、医院外的连续管理是改善他们远期生存质量的重要保障，需要医护人员和宝爸宝妈们的共同参与及努力。四、参考文献McGowanEC,VohrBR.NeurodevelopmentalFollow-upofPretermInfants:WhatIsNew?PediatrClinNorthAm.2019Apr;66(2):509-523.冯琪.早产儿出院后营养管理及随访[J].中国新生儿科杂志,2015,30(3):171-174.VázquezM,IriondoM,AgutT,etal.Follow-upprogrammedropoutsinverylowweightnewbornsbeforetwoyearsofage[J].AnPediatr(Barc),2011,74(5):309-316.五、作者及图文信息图片来源：来源于百度主笔：成利花新生儿科医师，医学硕士擅长新生儿黄疸、新生儿肺炎、新生儿败血症、早产儿的管理，儿童生长发育评估等。审稿：胡勇胡勇医生医学博士，主任医师上海市东方医院儿科（南院）主任，兼新生儿科主任，同济大学附属东方医院胶州医院儿科主任

与足月新生儿相比，晚期早产儿（孕34-36周出生）和早期足月婴儿（孕37-38周出生）的母乳喂养率较低。对于他们来说，母乳喂养困难的因素有很多，包括母亲延迟泌乳、婴儿不成熟、有效乳汁排空减少以及婴儿与母亲分离。婴儿在出生后的最初几天母乳摄入不足会导致其住院时间更长和再入院率更高。在必要时，婴儿瓶喂最好是用泵出来的母乳或经巴氏消毒的捐献母乳（如果有的话），因为补充配方奶与出院时纯配方奶喂养的增加有关。非正规的共享母乳可能与感染风险和污染物有关。

治疗前产前疑诊十二指肠梗阻，34周早产，生后胆汁性呕吐。当地医院缺乏治疗经验，天价治疗费用吓坏家长。孩子在北京工作的亲戚抱着试一试的心态来到我们这里咨询。在我详细的介绍了此病的治疗方法、费用和治疗费用后，家里决定到北京治疗。外地来京高铁2小时余，一一交代路上注意事项和来院后就诊流程，最大限度节约了时间，孩子当天入院，并进行了术前检查。术前诊断空肠闭锁。治疗中空肠起始部膜式闭锁。术中同时排除远端多发闭锁。治疗后治疗后1月入院当天微创手术，术中发现空肠闭锁1型，做了隔膜切除，肠管纵切横缝，手术顺利。术后营养支持。孩子术后17天治愈出院，只花了当地医院预估费用的1/3。出院后1个月，体重增加800克。

来源于:上海儿童医学中心公众号2022-09-2213:05发表于上海近日，国家儿童医学中心（上海）、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心新生儿科联合心胸外科、麻醉科成功实施一例超早早产儿、超低出生体重新生儿的床旁动脉导管结扎术，这是医院所实施的体重最轻、胎龄最小的心脏手术，也是医院首例早产儿心脏床旁手术。目前，宝宝生命体征平稳，状况良好。由于各脏器系统发育极不成熟，出生胎龄仅26周，出生体重仅690克的早产儿童童（化名）一出生便转入新生儿重症监护室（NICU）接受治疗。出生后，心超提示宝宝的动脉导管粗大达4mm，这是个非常危险的信号——动脉导管是胎儿时期重要的生命通道，出生后若迟迟不关闭将很大可能造成新生儿呼吸机撤离困难、支气管肺发育不良，也极易并发心功能衰竭。与此同时，也会造成肠道和肾脏缺血，进而增加罹患新生儿坏死性小肠结肠炎、肾功能不全等疾病的风险，严重影响患儿近远期预后！影像检查显示，童童的动脉导管直径接近主动脉直径，虽已给予改善心功能的药物治疗，但仍逐渐出现心脏结构改变和心功能恶化的迹象。眼看这个瘦弱小小的生命危在旦夕，新生儿科联合心胸外科在进行多次术前讨论后，一致认为动脉导管结扎势在必行。考虑到童童体重超低，多学科联合诊治团队（MDT）决定在床旁实施手术，以降低转运至手术室途中以及手术室内可能出现的低体温和呼吸不稳定等情况的概率。确立治疗方案后，各团队迅速响应，积极准备——NICU进一步稳定患儿心功能和内环境，辅以积极的营养支持、预防感染，创造了良好的手术条件；院感团队对床旁手术环境消毒给予了全面指导；麻醉科专家团队反复进行术前评估，充分做好风险预防和处理预案；护理部和手术护理团队多次查看场地，妥善准备消毒及手术物品……大家对每一个步骤都进行了反复的推敲和演练，以最大程度地保障手术安全。最终，在童童出生的第21天（矫正胎龄29周+、体重780克），儿中心多学科联合诊疗团队对童童实施了床旁动脉导管结扎术。手术由心胸外科孙彦隽主任医师团队实施，NICU和麻醉团队全程密切监测。整台手术在1小时后顺利完成，术中各项生命体征稳定，患儿失血量仅5ml。“这是目前我们做过的体重、胎龄都最小的双超（超早早产儿、超低出生体重儿）心脏手术。”孙彦隽主任说道，“宝宝的躯干还没有我的一支笔长，手术切口微小，这意味着要将动脉导管游离出来十分不易，每一个步骤都必须有条不紊，每一个动作都要精细、再精细，非常考验主刀医生的耐心。”令人欣慰的是，在童童的动脉导管关闭后，孩子的心脏搏动有力，血压上升，各项指标很快恢复正常。经由新生儿科医护团队精心照护，童童的心肺功能恢复良好，目前已成功脱离有创呼吸支持，实现全肠内喂养，体重增加也非常理想，待后续进一步稳定后，童童就能回到父母身边。

胎儿脑的1/3 脑发育主要发生在孕后期的6～8 周（即34-40周），早产儿特别是小于34周的早产儿，由于过早脱离母体，脑生理解剖有其自身的特点，对脑发育存在潜在的危险。  一般正常新生儿出生时脑重为350～400g，6个月时脑重约为出生时的2倍（600～700g），2 岁时达3倍（900～1000g），发育成熟时脑重为1300～1400g。出生后脑发育最明显的变化是水分含量的减少和髓鞘的形成与完善小儿脑白质发育。目前研究显示，胎龄34周的早产儿出生时脑重仅为足月儿的65％，脑体积仅为足月儿的70％，脑的沟回也未完全形成，白质的髓鞘化也尚未完成，而脑白质的发育成熟是脑发育过程的重要组成部分。但胎龄34～40 周大脑皮质容积增加50％，小脑容积增加25％，脑重增加约35％，反映了孕后期胎儿神经系统的快速发育。因此34周以下的早产儿脑部发育很不成熟，脑室室管膜下存在脆弱易破损的胚胎生发层基质，动脉压升高时易发生毛细血管破裂，容易引起脑室内和脑室周围出血，若不重视会影响神经细胞的发育。  如何使早产儿特别是34周以下的早产儿减少脑损伤，除了生后早期在医院积极救治生命的同时防止脑损伤以外，尽量让早产儿宝宝的脑部发育接近或者达到正常的足月儿对宝宝大脑的发育。除了强化营养对早期脑发育的积极作用外，早期康复训练非常重要，研究发现良好的刺激对促进脑结构和功能代偿，无论在生理或生化方面都有重要影响，出生后脑重的增加主要由于神经细胞体积增大和树突的增多、成长，以及神经髓鞘的形成和发育，髓鞘有着脑神经信号传导并活跃的功能，大脑和髓鞘发育轨迹和认知行为的发育息息相关。也就是说,髓鞘发育好,大脑就会更聪明。 总之，若你有一个早产儿宝宝，千万别灰心，早产儿宝宝脑发育可塑性非常强，只要在医生的长期随访和早期干预支持下，早产儿宝宝在体格和智能等方面得到全面发展。