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陈淑琴主任医师 中山六院 妇科 灿灿术后恢复得不错，这两天准备出院了，我们给她分析，子宫内膜异位症（内异症）的手术后容易复发，复发率以每年10%增长，5年约50%，8年约70%，所以需要长期用药和管理。灿灿一听，皱着眉头低声说：“我以为卵巢巧囊切除了，病就好了。”我说：“我们手术前讲过内异症的发生原因，你还记得吧？因为内异症和卵巢功能有关，和月经来潮有关，所以年轻女性卵巢功能好，还有二三十年才能收经，就更容易复发了。”灿灿又问：“为什么内异症这么容易复发呢？”我说：“内异症这个疾病比较复杂，我们仔细聊聊复发这个问题。”内异症的发病机制非常复杂，目前被广泛认可的学说也只有子宫内膜种植学说（详见子宫内膜异位症是怎么形成的？一文）。而经血逆流在90%以上的生育年龄女性中都存在，是一种非常普遍的现象。在卵巢巧囊术后，月经来潮再次来潮，月经期脱落的子宫内膜随着经血，沿着输卵管逆流进入盆腔，种植在卵巢和盆腔腹膜，形成新的盆腔内异症。这就意味着，当有月经来潮时就存在着经血逆流的现象，势必会增加新的内异症病灶复发的风险。内异症具有侵袭性，其病灶的特点往往是盆腔粘连严重，涉及到的病变范围广（详见子宫内膜异位症为什么导致粘连？一文），所以，即便是手术切除病灶，往往也难以做到彻底清除所有的病灶。许多内异症的病灶并不具有典型的特征，因此不容易完全肉眼识别，比如卵巢巧克力囊肿就很典型，一看到这个巧克力色的囊液，就知道它是典型的内异症病灶。遗憾的是，并不是所有的病灶都如卵巢巧囊容易识别。另外，有些微小病灶附着在腹膜表面，卵巢表面，在手术时通过肉眼是很难识别的，这些原因也导致内异症病灶容易残留，它们在此后就非常容易继续发展，逐渐形成新的内异症病灶。我们知道，内异症通常发生于育龄女性，手术时以保守性手术为主，也就是卵巢巧囊剔除手术，保留卵巢组织。所以，手术以后卵巢功能虽然有所下降，但分泌雌激素的功能依然存在。而内异症与卵巢分泌的雌激素有关，称为“雌激素依赖性疾病”，当术后雌激素再次分泌，月经再次复潮时，原来残留的病灶就会“春风雨露一相逢”，再度地“枯木发芽”，面临着复发的机会。直到目前，内异症的发病机制并没有研究清楚，主要有：种植学说、经血逆流学说、淋巴及静脉播散学说、体腔上皮化生学说、诱导学说等。还和遗传因素、免疫因素、炎症因素等相关。遇到体内雌激素水平较高、未生育过的女性、生殖道发育异常等诱发因素，熬夜、少生育、生活压力大、经期同房、人流清宫等生活习惯或操作，都可能增加内异症发生的机会。这么看来，内异症的病因真的很复杂，除了外部因素的影响以外，还有内在病因（即个体体质因素）干预，这些是手术无法去除的，内异症的病因难以去除，也预示着无法用阻止单一因素的方法遏制其复发。由于上述种种原因，导致内异症术后复发率较高，即便是手术尽量去除内异病灶，也不等于就万事大吉了，仍面临着复发的风险。因此，内异症是一种需要长期管理的疾病，术后选取合适的方案预防内异症复发是非常重要的。病因复杂内异症，单一阻断不可能，病灶隐匿易残留，经血逆流又添新，一旦分泌雌激素，新生病灶再发生，只要月经依旧在，长期管理必须行。2023年02月19日
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何剑辉主治医师 广东省人民医院 妇科 卵巢巧克力囊肿是什么？卵巢巧克力囊肿学名称之为卵巢子宫内膜异位症，它是一种雌激素依赖的疾病，所以好发于生育期的妇女。它的成因主要就是子宫内膜随着经血倒流进入盆腹腔，并种植在卵巢上。这些子宫内膜随着月经周期逐渐生长，并在月经来潮时脱落出血，血液包裹积聚形成囊肿。这个囊肿随着月经周期逐渐长大，每来一次月经囊肿就会增大一圈。血液积聚在囊肿内逐渐沉积变化，就形成了巧克力样，所以也称之为巧克力囊肿。而异位在盆腹腔腹膜上的子宫内膜异位病灶则会引起盆腹腔脏器的粘连，并改变盆腹腔的内环境，从而引起不孕！所以，囊肿、痛经、不孕是这个疾病的三种主要表现。在实验室检查方面，肿瘤指标CA125会有轻度的升高。而妇科超声检查方面，这种囊肿也有特殊的声像改变，囊肿内会呈现密集的细弱光点回声。卵巢巧克力囊肿的手术治疗 手术治疗的目的是要切除病灶和恢复正常解剖形态，目前临床上认为腹腔镜手术是首选。手术的方式有以下三种：对于年轻有生育要求的女性，我们建议保留生育功能的手术，也就是切除卵巢囊肿和盆腹腔内所有可见的病灶，分离粘连，恢复正常的解剖形态，尽量保留子宫和卵巢。但是这种术后的复发率约为40%，所以应尽早妊娠或使用药物以减少复发。对于没有生育要求的、症状明显的、45岁以下的妇女，我们建议保留卵巢功能的手术，也就是切除卵巢囊肿和盆腹腔内的病灶，仅保留一侧的卵巢或者部分的卵巢，这种术后的复发率约为5%。对于没有生育要求的、重症的、 45岁以上的患者，我们建议采用根治性的手术治疗，也就是切除子宫、双侧卵巢以及盆腹腔内所有可见的病灶，这种方式术后几乎不会复发。卵巢巧克力囊肿的术后药物维持治疗我们都知道接受了保留生育功能手术的患者其术后的复发率高达40%，所以如果不能尽早妊娠，术后应采用药物维持治疗，减少复发。卵巢巧克力囊肿是雌激素依赖的疾病，所以药物治疗就是使用药物抑制卵巢功能，抑制雌激素的释放，从而减少复发。先介绍一下首选的药物治疗——GnRh-a类的药物治疗。这一类的药物是从神经系统方面开始抑制卵巢功能的，从而抑制雌激素的释放。这一类药物通常是每28天打一针，我们建议正规的疗程是六针。在打针期间，患者会出现没有月经来潮等绝经期的情况，同时会有潮热、盗汗等更年期的症状。但是在停药一到两个月以后，月经就会恢复正常，更年期的症状也会消失，卵巢的生育功能是不受影响的。其次，口服避孕药是最早应用于治疗这类疾病的激素类药物。它的用法是每天一片，持续六到九个月。口服这种药期间会呈现一种类似妊娠的情况，我们称之为“假孕疗法”。服用这种药物，出现的副作用主要是恶心、呕吐，另外，我们还需要警惕中风的风险。另外一类药物治疗就是孕激素治疗。目前首先推荐的孕激素类药物是地诺孕素，这是一种新型的孕激素，它能够有效抑制卵巢功能跟子宫内膜的生长，从而达到治疗的效果。它的用法是月经的第二到第五天开始每天口服一片，持续口服，中间不需要停药，直至治疗结束。孕激素还有一种特殊的用法，就是在子宫里放置含有左炔诺孕酮的节育环。这种环商品名称为曼月乐，学名称之为左炔诺孕酮宫内缓释系统。它主要是通过在宫内缓慢地释放孕激素从而达到抑制子宫内膜生长的效果。当然，不管是运用哪一种激素方式，口服的还是宫内释放的，都有一个非常突出的副作用，就是月经不规则或者月经淋漓不尽，但这种副作用会随着治疗深入以后逐渐消失。2021年08月04日1810
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杨岳州主任医师 复旦大学附属妇产科医院 集爱遗传与不育诊疗中心 1860年首次报道“子宫内膜异位症”，超过10%的妇女有子宫内膜异位症（endometriosis，EM），它是一种常见病，多发病，近年来EM发病率明显上升，因此也被称为“现代病”。子宫内膜异位至卵巢，伴随月经异位灶发生周期出血并形成卵巢巧克力囊肿（卵巢子宫内膜异位囊肿）。EM发病原因/高危因素：1、遗传（直系亲属中有EM则其发生内异症的风险是正常人群的7倍左右）2、免疫功能异常3、盆腔炎症4、内分泌异常5、经血逆流（1922年，Sampson首次命名卵巢巧克力囊肿，并提出“经血倒流”学说）6、年龄：好发于25～35岁的育龄期7、身材：肥胖与高个8、运动：经期避免剧烈运动，特别是倒立，骑车，旋转等运动。9、放置节育环10、人工流产、宫腔镜、剖宫产等医疗行为。子宫内膜异位症相关病因众多，但其发病机理尚不明确。另外，存在高危因素也不一定就会得内膜异位症，别“对号入座”，如果怀疑有内膜异位症建议到医院检查。2021年01月12日1623
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陈淑琴主任医师 中山六院 妇科 灿灿月经干净后，她和妈妈一起去医院做了检查，检查报告出来后，灿灿妈妈很紧张。中山大学附属第六医院妇科陈淑琴她说：“我看到B超报告写的左侧卵巢巧克力囊肿7x8cm，紧张得胡思乱想。”我安慰灿灿妈妈说：“不用紧张!卵巢巧克力囊肿就是子宫内膜异位症，是良性的病变，不用担心。”灿灿妈妈急切地说：“怎么好好的，一个痛经就在肚子里长出了巧克力?”我说：“咱们和灿灿一起了解一下她的情况吧?”灿灿妈妈说：“也好，灿灿长大了，也应该了解这些知识，以后怀孕生子、如何观察，还是得她自己来把握。”卵巢巧克力囊肿是个什么囊肿?卵巢巧克力囊肿，它的学名叫卵巢子宫内膜异位囊肿。是指子宫内膜异位症病灶长在卵巢上，也就是卵巢型子宫内膜异位症的一个别名。因为卵巢的子宫内膜异位病灶是巧克力样颜色的囊液，具有典型的色彩和特点，所以，大家就给它取了一个形象的、接地气的名字，它是典型的子宫内膜异位症病变的一种类型。卵巢巧克力囊肿是怎么形成的?月经来潮时，调皮的子宫内膜碎片随着经血逆流，经过输卵管进入盆腔，恰好卵巢的表面有一个小的粗糙面(正常情况下卵巢表面是很光滑的)，比如排卵后的黄体的痕迹(详见卵巢的倾诉一文)，它就瞅准机会，粘附在这个粗糙面上，潜伏下来，等待时机。当机体的免疫系统没有监视到而清除掉它后，它就在粗糙面的地方生根发芽了，开始营造自己的家园了。成了卵巢上的新一代移民(详见2020年09月26日1921
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孟彬主任医师 浙江省荣军医院 超声介入科 张女士双侧卵巢巧克力囊肿多年了，曾经服药治疗，但效果甚微，停药后，囊肿又快速增大了。囊肿一直困扰着张女士，身边也有朋友患有卵巢巧克力囊肿，做了腹腔镜囊肿剥离手术，但是没过多久，囊肿又复发了，所以张女士对腹腔镜手术一直有抵制情绪。一次偶然的情况下，张女士听说我们科可以做巧克力囊肿微创穿刺硬化治疗，喜出望外，特意赶到我们科咨询。超声检查示张女士双侧卵巢巧克力囊肿，一个直径约6cm，另一个直径约3cm。完善了血常规、凝血功能、肝肾功能、感染四项等术前常规检查后，我们为张女士实施了超声引导下巧克力囊肿穿刺抽吸硬化治疗。右侧囊肿较小，直接用18G的穿刺针穿刺抽吸。从卵巢巧克力囊肿内抽出的陈旧性积血卵巢巧克力囊肿，又称子宫内膜异位囊肿，是子宫内膜异位症的一种病变。正常情况下，子宫内膜生长在子宫腔内，受体内女性激素的影响，每月脱落一次，形成月经。如果月经期脱落的子宫内膜碎片随经血逆流经输卵管进入盆腔，种植在卵巢表面或盆腔其他部位，形成异位囊肿，这种异位的子宫内膜也受性激素的影响，随同月经周期反复脱落出血，形成内含陈旧性积血的囊肿，这种陈旧性血呈褐色，黏稠如糊状，似巧克力，故又称“巧克力囊肿”。这种囊肿可以逐渐增大，有时会在经期或经后发生破裂，但很少发生恶变。巧克力囊肿虽然是良性疾病，却有增生、浸润、转移及复发等恶性行为。此类囊肿是25～45岁的生育年龄妇女最常见的疾病之一，发病率为10%～15%。子宫内膜异位病灶会随时间增加而变大，渐渐侵蚀正常组织，造成卵巢或其它组织不可逆的损害。简单的说，卵巢巧克力囊肿可以导致痛经、不孕，囊肿还可能会发生蒂扭转，导致卵巢缺血坏死。卵巢巧克力囊肿治疗方法：1、服用药物控制巧克力囊肿的生长，但效果有限，且会影响子宫内膜生正常的理周期变化。2、外科开腹手术剥离，因创伤大，目前临床已经很少采用。3、腹腔镜巧克力囊肿剥离术，创伤较传统的开放式手术小，为目前临床医师比较常用的术式。4、超声引导下巧克力囊肿穿刺抽吸硬化治疗，这是近年来逐渐开展起来的超微创技术。它是在超声实时指引下，用一根细的穿刺针经过皮肤或阴道穿刺，进入囊肿内，抽出囊内陈旧性积血，然后囊内出入硬化剂药物（无水酒精或聚桂醇），通过硬化剂药物将囊肿内壁的内膜组织杀死，使其失去随月经周期增生的能力，从而起到治疗的目的。该方法创伤极小，创口只有针眼大小，1mm左右，术后不留疤痕，而且复发率低。2019年09月04日6422
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付霞霏主任医师 南方医科大学珠江医院 妇产科 一个万籁俱静的深夜 南方医科大学珠江医院手术室 正在进行一例急诊的腹腔镜手术 这是一个24岁的小姑娘 因下腹剧烈疼痛前来就诊 借助腹腔镜 妇产科主任医师付霞霏团队 看到这样一幕： 粘稠的巧克力样的液体布满了患者的整个盆腔，盆腔里的脏器就像在“巧克力”浴缸里洗澡的“小人儿”，浑身都紧紧地裹着“巧克力服”。 这里！ 到底发生了什么？ 罪魁祸首究竟是谁？？ 是时候揭开真相了！ “罪魁祸首”——卵巢巧克力囊肿！卵巢巧克力囊肿是一种非常形象的说法 它是长在卵巢上的一种囊肿 囊肿里的囊液是巧克力样的 因此被称为“巧克力囊肿” 巧克力囊肿是子宫内膜异位症的一种 正常情况下，子宫内膜是在宫腔里 但是外面的世界太精彩 它忍不住想去看看 于是，子宫内膜离家出走 来到了卵巢 结果发现这是一个非常神奇的地方 能排卵，同时也是激素的加工厂 干脆就在卵巢上住上一段时间 子宫内膜住在卵巢上 自身功能仍然保存 能周期性地剥脱出血 这样积少成多，日积月累 ...... 就形成了囊肿 血液经过成年的累积 于是变成了巧克力色 “巧克力囊肿”给女生带来很多困扰巧克力好吃，但巧克力囊肿可不好“消化”，它会让你出现各种不适和病症，会带来哪些问题呢？不用着急，付霞霏主任医师来给大家科普科普： 痛 经 这是最常见的，从无到有，而且痛经会愈加严重，有些时候不在月经期，也会出现疼痛。当然，也有一部分巧克力囊肿比较“温顺”，不会引起痛经。这位小姑娘在每次月经期都有痛经，有时候痛得难以忍受，需要吃止痛药。这些都没有引起她的重视。 不 孕 由于巧克力囊肿的存在，“鸠占鹊巢”，影响正常的卵巢结构，或多或少地会影响卵巢功能，如果影响排卵功能，卵巢不能正常地排卵，就会有怀不上孩子的危险。 月 经 异 常 巧克力囊肿还可以影响到卵巢的另一功能——分泌激素，女性体内的雌激素、孕激素就会出现紊乱，进一步影响到卵巢的下一级——子宫，出现月经异常，包括月经量多、月经时间长、月经总是干净不了等。 巧克力囊肿：一言不和，说破就破其实，卵巢巧克力囊肿可能早就在小姑娘的肚子里“安营扎寨“了，只是她没有及时去检查。 为什么会出现腹痛呢？ 有时候 巧克力囊肿很“任性“ 一激动就破裂了 这是卵巢囊肿常见的一种并发症 需要急诊处理 有时候 是因为外界的影响而发生破裂 比如进行剧烈的运动时 受到挤压时 囊肿最受不了的就是这种“压迫“了 它要反抗 于是出现破裂 当巧克力囊肿出现自发性破裂 囊肿内压力增高 就会把囊壁给撑破 如果破口较小 可以很快自行修复愈合 如果破口较大 囊肿内粘稠的巧克力样液体就会如开了闸的洪水，倾泻而出，肆虐整个盆腹腔，这种液体刺激性极强，会引起剧烈的腹痛 就是小姑娘手术前肚子里发生的那一幕 在临床的手术过程中，医生们也发现巧克力囊肿囊壁的质地”不一般“，往往很脆，在进行剥除的时候，很容易出现破裂，几乎没有不破的巧克力囊肿。这一特性也佐证了巧克力囊肿有自发破裂的可能性。 敲黑板！敲黑板！ 遇到巧克力囊肿不必焦虑紧张提醒各位痛经的女性，千万要引起重视，及时检查，排除器质性病变。如果遇到巧克力囊肿，不能掉以轻心，但也不必紧张焦虑。平时多注重自己的健康，注意科普知识的学习，对突发的情况提高警惕意识，遇到问题及时到医院就诊，寻求医生的帮助。2019年08月09日1600
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邹世恩主任医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科 卵巢巧克力囊肿是子宫内膜异位症的一种常见表现，妇产科医生把它称为“良性的癌症”。听起来似乎有点矛盾，良性的疾病又怎么会是癌症？因为，巧克力囊肿虽然是良性的，但却能像癌症一样，发生转移和复发，又能让人痛得死去活来。据统计，巧克力囊肿手术之后，如果不用药，5年内有一半左右的累积复发率。这么容易复发到底是为了啥？复发的坏处有哪些？我们又该如何有效预防复发？一起来看一看。复发，主要是因为发病的体质没变虽然子宫内膜异位症的具体发病机制不清楚，但是“经血逆流”的理论还是很经典。不过，女性发生经血逆流的真实概率非常高，子宫内膜异位症却没有同样的高发病率。这是因为，并非所有女性的体质都适合异位的内膜生长。反过来说，发生子宫内膜异位症的女性，你的体内环境可能比较适合异位内膜的扎根生长。通俗来说，你的体质容易长巧克力囊肿。所以，即使做了手术，切除病灶，你的体质还是改变不了。只要卵巢还可以产生雌激素，子宫内膜异位症就可能卷土重来，巧克力囊肿就同样如此。不是手术没做干净，只是敌人太狡猾我们妇科医生，在做囊肿手术的时候，都是尽量清除掉能见到的病灶。即使是盆腔其他位置的内异灶，也是如此。奈何，有的敌人太狡猾，隐藏地很深，和周围的“良民”组织无法区分开来。这些微小隐匿的病灶，是术后复发的又一大根源。复发：意味着痛苦重新再来一遍最大的痛苦莫过于痛经、盆腔痛，这个是最难受的。不孕的病人，依然不孕着。卵巢做过手术，再次复发巧克力囊肿，如果不得不再次手术，那么卵巢功能又会遭受灭顶之灾。有一些病人就是再次手术之后，出现卵巢早衰的。有效预防复发，这些锦囊赶紧收起来1手术尽量做干净，能见到的内异灶都清除掉。而且，术后也不能啥事不干，怎么做？接着往下看。2怀孕生子是一个天然低公害的方法。如果巧囊手术时，生育评分EFI较高，可以术后及时怀孕，加上产后哺乳时间，大约有1-2年时间不来月经，复发的时间也会顺延。甚至，微小病灶被抑制之后，有可能就不再长巧囊了。但是，缺点也很明显，这个办法的有效期限大概也就是这1-2年。等月经恢复之后，雌激素又会出来祸祸大家。3长期口服短效避孕药。短效避孕药相对副作用较小，适合长期使用，对于抑制内异症术后复发，也有一定的作用。4打GnRH-a针。用药物暂时熄灭卵巢功能，模拟绝经的效果，没了雌激素的作用，内异症就可以得到很好的控制。术后打6针效果好过打3-4针，但是由于其低雌激素的副作用，引起潮热盗汗、阴道干、易怒焦虑、骨质丢失等问题，限制了它的长期使用。如果辅以雌孕激素连续联合方案的反加治疗，可以延长用药时限。5地诺孕素，这是目前唯一专门用于治疗子宫内膜异位症的孕激素。副作用小，适合长期使用。有研究证实，术后吃上2年，基本上不复发；吃上5年，只有4%的累积复发率。6联合用药。最常见的联合用药方案就是GnRH-a打6针之后，跟进短效避孕药。这样用上几年，复发率也可以降到10%-20%左右。也可以打针后根据地诺孕素，效果也是没说的。7其他还有一些药物，比如孕三烯酮或米非司酮，可能有效，但是副作用大，不适合长期服用；也有一些中草药，但是效果还不明确。鉴于巧克力囊肿手术之后的高复发率，我们建议术后使用地诺孕素或GnRH-a联合短效避孕药/地诺孕素长期管理，力争复发率下降到最低的水平。本文首发于头条号“恩哥聊健康”系头条号签约作者2019年06月10日14042
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