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他在“石头缝”中艰难生存
患者,男,67岁。因“呼吸困难半个月”在当地医院住院治疗,检查发现主动脉瓣二瓣化畸形,主动脉瓣重度狭窄,升主动脉瘤。由于心衰,患者右侧胸腔大量积液,陆续放出胸腔积液约3000毫升。病情稍好转后,转来我院准备手术治疗。术前CT示主动脉瓣二瓣化畸形,钙化严重,只留下窄窄的一条缝隙,患者就在“石头缝”中艰难生存,随时有生命危险。同时患者有升主动脉瘤,一旦破裂就会危及生命。2024年9月23日,患者在全麻体外循环下行主动脉瓣生物瓣置换+升主动脉置换,术中见主动脉瓣二瓣化,钙化严重,中间留下窄窄的一条缝隙,患者真是艰难地活在“石头缝”里啊!手术顺利,术后病人心脏功能明显改善,于手术当晚在监护室拔除气管插管,引流不多。病人终于可以顺畅地呼吸了。主动脉瓣二瓣化畸形是临床上最常见的引起主动脉瓣狭窄的原因,当主动脉瓣重度狭窄时,应尽早行手术治疗或介入主动脉瓣植入。
南京市第一医院科普号2024年09月24日 298 2 1 -
主动脉瓣有赘生物,还可以做微创手术吗?
殷阿姨,78岁,江苏镇江人,1年开始出现体力活动受限,在当地医院检查发现心脏主动脉瓣中度狭窄,采取保守治疗。1个月前开始出现活动后气短,伴夜间不能平卧,躺平就会出现呼吸困难,送到当地三甲医院住院。检查发现心脏主动脉瓣重度狭窄,这就是殷阿姨出现心力衰竭的病因。考虑殷阿姨高龄,78周岁,所以建议行微创经股动脉主动脉瓣置换术(TAVR)。完善术前准备中,做经食道心超发现,主动脉瓣上方漂浮2-3cm的异常回声,活动度大。因为不能排除感染性心内膜炎,当地医院认为不适合进行微创TAVR手术,而当地医院外科对这个年龄患者的开胸换瓣手术,经验不多,所以建议到上海进一步治疗。殷阿姨的子女提前联系到了上海市胸科医院心外科张步升主任,经过电话沟通后,殷阿姨一家决定到上海市胸科医院来治疗。住院后综合评估,认为殷阿姨心脏主动脉瓣置换的手术指征很明确,手术方式分为开胸体外循环下换瓣和微创经导管换瓣。鉴于殷阿姨年龄大,体质虚弱,优先考虑微创手术。但心脏彩超再次证实主动脉瓣上长条状异常漂浮物,这该怎么办呢?如果这是感染性赘生物,选择微创TAVR手术将会产生不良的结果,包括人工介入瓣感染等,而且术中赘生物容易脱落造成脑梗。在术前准备中,一方面改善心脏功能,观察体温情况,二是进一步检查赘生物的性质。通过二代基因测序,未发现体内细菌或真菌生长,全身PET/CT亦未发现主动脉瓣位置的感染灶迹象。经科室谈论后,决定为殷阿姨采用微创TAVR手术,为预防脑梗,术中联合使用脑保护装置。手术如期进行,经右侧大腿根部,在主动脉瓣位置植入23#进口介入瓣,术后很快清醒,血培养及深静脉导管培养均阴性,血常规正常,无发热,恢复过程顺利,很快就高高兴兴出院了。
张步升医生的科普号2024年09月09日 35 1 5 -
80岁体检发现重度主动脉瓣狭窄,怎么办?
王先生,80岁,山东济宁人,在当地医院体检,发现重度主动脉瓣狭窄,建议做微创经导管主动脉瓣置换术(TAVR)。一是对当地医疗技术水平有顾虑,二是因TAVR介入瓣在山东不进医保,费用较高,又听说介入瓣在上海已经进入医保,所以其家属联系到我,希望能安排来上海做这个手术。经过前期的联系与安排,王先生在家属的陪同下,顺利地来到上海市胸科医院,当天就安排住到了心外科病房。检查心脏彩超提示:主动脉瓣重度狭窄伴轻度反流,峰值压差89mmHg,平均压差56mmHg。血脑钠肽前体696ng/L(正常值:<125ng/L)。根据2020年ACC/AHA心脏瓣膜病管理指南,王先生已经达到主动脉瓣置换手术指征,而对于高龄患者,首选微创经导管主动脉瓣置换术(TAVR)。经过细致的术前准备,TAVR手术如期进行。在团队的配合下,张步升医生顺利将一枚爱德华Sapien3瓣膜,经王先生的股动脉植入到主动脉瓣位置释放。整个过程1个多小时。术后第2天顺利下地活动,第3天康复出院。最后结账时,除去医保外,自付3万多,远比王先生及家属预计的要少。出院时,王先生连说真没想到,既享受到上海先进的医疗服务,又比在当地治疗节省了花费。
张步升医生的科普号2024年07月24日 58 1 6 -
主动脉瓣重度狭窄,什么症状也没有,到了外科开胸手术程度了吗?
心脏血压血脂讲谈一一李明洲医生的科普号2024年06月19日 37 1 4 -
先天性主动脉瓣二叶畸形做修复手术的常见问题
主动脉瓣二叶畸形(Bicuspidaorticvalve,BAV)是最常见的先天性心脏病,普通人群中发病率在0.5-2%左右。BAV患者容易发生主动脉瓣反流、狭窄、升主动脉瘤等并发症,其中发生瓣膜反流的患者往往较年轻,常处于20-40岁之间。而这部分患者对生活质量要求高,对于机械瓣置换术后的终身抗凝有诸多顾虑。因此,他们对瓣膜修复和生物瓣充满了期待,同时也不免有很多疑问,比如手术是怎么做的,能保障使用多少年等。在上世纪七八十年代,欧美国家中就有外科专家对反流性BAV的修复技术展开探索,并逐渐在欧美部分大的心脏中心得以推广。我国开展这项技术的时间较晚,只是在近几年才成为业界比较关注的技术。在国内,我们团队(上海市胸科医院心外科)开展这项技术较早,从2016年开始至今,已经积累了300多例成功的手术经验,且手术例数逐年增加。在2021年,我们团队在《中国胸心血管外科临床杂志》报告了27例反流性BAV患者做瓣膜修复的近中期优秀结果。目前,这项技术在国内开展时间较短,还没有远期结果的报道。因此,远期结果的疑问,不仅是BAV患者关心的,也是对这项技术有兴趣医生所关心的。在国际上,德国SchafersHJ教授是这个领域的开拓者之一,做了很多创造性工作,具有2000多例的手术经验。近期,SchafersHJ教授在国际期刊上,报道了25年单纯反流性BAV修复的经验。在此,我们根据这篇文献,回答几个备受关注的问题。问题1.主动脉瓣二叶畸形是一种病变,还是多种病变的集合?答:BAV患者的主动脉瓣形态,并非是一成不变的,存在多种亚型,为了描述和交流,产生了多种分型方法。目前,与修复技术和预后最相关的分型,是比利时、德国和加拿大等国专家于2019年提出了。根据两个交界连线的夹角,分为A型、B型和C型。问题2.BAV反流患者,什么情况下需要做手术?答:1.反流程度较重,至少大于中度;2.有心衰表现;3.左心室有扩大趋势;4.左心室收缩功能下降。问题3.反流性BAV修复技术,包括哪些,怎么做的?答:BAV反流的主要机制包括瓣环扩大和融合瓣脱垂,因此,修复技术包括瓣环固定环缩、融合瓣中心折叠。其他还包括瓣叶三角形切除,瓣叶悬吊,心包片修补加宽,窦部折叠,融合嵴松解等等。问题4.BAV修复技术的优势有哪些?答:1.避免了人工瓣膜的相关并发症,如机械瓣的终身抗凝,生物瓣的衰败等;2.术后生活质量高,远期生存率跟正常人群一致。问题5.BAV修复技术的远期效果怎么样?答:根据SchafersHJ教授的经验,15年生存率94.8%,免于再次手术率86.8%。问题6.哪些因素与修复技术远期结果相关?答:并非每例患者的修复都是相同的。存在以下因素(有效高度较低,C型病变,存在瓣叶钙化,使用心包补片,使用交界下缝线,术前心内膜炎),可能影响远期效果。
张步升医生的科普号2024年05月23日 70 1 5 -
先天性主动脉瓣二叶畸形做修复手术的典型案例
主动脉瓣二叶畸形(Bicuspidaorticvalve,BAV)是最常见的先天性心脏病,普通人群中发病率在0.5-2%左右。BAV患者容易发生主动脉瓣反流、狭窄、升主动脉瘤等并发症,其中发生瓣膜反流的患者往往较年轻,常处于20-40岁之间。而这部分患者对生活质量要求高,对于机械瓣置换术后的终身抗凝有诸多顾虑。因此,他们对瓣膜修复和生物瓣充满了期待。以瓣膜反流为主要表现的年轻BAV患者,能否接受瓣膜修复呢?相信很多患者朋友,都想了解这个问题。下面,我将通过一个典型案例,来介绍一下我们团队的经验。张先生,28岁,上海市人,2年前在外院做鼻窦炎手术时,体检发现主动脉瓣二叶畸形,合并中重度反流,当时未予特别处理。1个月前开始出现活动后心慌、气短,伴体力活动能力下降,来我院检查,发现左心室增大,主动脉瓣中重度反流,为行主动脉瓣修复手术收入院。完善术前准备后,手术如期进行。术中探查见主动脉瓣环扩大(直径30mm),左冠瓣和右冠瓣融合在一起,形成融合瓣,所以,这种表现就叫做主动脉瓣二叶畸形。瓣膜反流的内在机制包括瓣环扩大和融合瓣脱垂。瓣环扩大,就好像门框变大了,门也就自然关不严了。而融合瓣脱垂,就好像一扇门不能去跟另一扇门对合一样,门也会出现关不严的现象。针对病因,我们采用了两种技术,瓣环环缩和瓣叶折叠技术,这样就从发病机制上纠正了病变。术后心超提示,主动脉瓣峰值压差11mmHg,轻微反流。目前张先生已经是术后第3年,可以正常生活和工作,平时未服任何药物。近期复查心超提示,左心室大小及收缩功能正常,主动脉瓣峰值压差13mmHg,平均7mmHg,轻微反流。
张步升医生的科普号2024年05月22日 71 0 3 -
主动脉瓣下狭窄一次性能根治吗
朱耀斌医生的科普号2024年03月11日 49 1 2 -
小主动脉瓣环患者,如何选择生物瓣?
前段时间,有位82岁的老奶奶来门诊复查,因为10年前,做了心脏主动脉瓣的换瓣手术,要求化验凝血功能。考虑到当年手术时,老奶奶已经72岁,我问当时为什么没有选择生物瓣呢?老奶奶的家属说,当时是因为瓣环小,医生说没法换生物瓣,虽然目前饮食、活动方便都能够自理,但每个月到医院验血,非常的不方便。通过老奶奶这个病例,让我们联想到小主动脉瓣环患者选择生物瓣的尴尬。按照2020年美国ACC/AHA心脏瓣膜病管理指南,主动脉瓣位置换瓣,对于65岁以上的患者,优选生物瓣;50-65岁,选择生物瓣或机械瓣都是合理的,需医患双方在考虑抗凝风险及瓣膜耐久性后共同决策。想老奶奶这种情况,接受手术时72岁,应该优选生物瓣,但是因为主动脉瓣环较小,按照常规方法只能植入一个较小的生物瓣,就好比天生的门框小,就没法安装一个较大的门。那术后就容易出现人工瓣膜-患者不匹配的现象,可能的后果,一是对心功能不利,二是生物瓣容易衰败。近期,李女士就遇到了这样的问题,我们通过“瓣环扩大技术”,轻松化解了这种选择生物瓣的尴尬。李女士,59岁,浙江绍兴人,心脏彩超提示:左心室增大,中重度主动脉瓣反流(瓣环21mm),轻中度三尖瓣反流。按照国际治疗指南,选择机械瓣或生物瓣都是合理的。经过与李女士及其家属沟通,考虑到抗凝风险及介入瓣技术的发展,最终决定置换生物瓣。但是李女士的瓣环只有21mm,术中经食道心超也正是,瓣环21.8mm,为了植入更大型号的瓣膜,我们决定采用国际上最新的瓣环扩大技术,这样既可以获得良好的血流动力学效果,又为将来的介入瓣手术提供便利。手术按预定计划进行,直视下测量,进一步证实合并小瓣环,采用“Y”型切口联合矩形补片,扩大主动脉根部。这种技术不损伤左房及二尖瓣结构,比其他技术更安全有效。最终我们通过这种技术,植入了25#生物瓣(该品牌最大型号的瓣膜,有效瓣口面积最大)。李女士术后恢复顺利,复查心超提示,主动脉瓣峰值压差15mmHg,很快就康复出院了。通过这个李女士这个病例,我们可以看到,即使是主动脉瓣疾病合并小瓣环的患者,采用瓣环扩大的新技术,也可以安全有效的植入较大型号的生物瓣,这样既可以获得优秀的血流动力学效果,也可以为将来的介入瓣中瓣技术提供良好的基础。
张步升医生的科普号2024年01月15日 129 7 32 -
一例救治于绝望之中的主动脉瓣狭窄患者的感谢信
这是一例重度主动脉瓣狭窄合并主动脉反流的患者,就诊于我市多家著名医院无法医治。女儿被告知老奶奶已时日不多。于绝望之中找到了我们团队,顺利行微创主动脉瓣植入手术之后,老奶奶已经能生活自理,重获新生。家属的感激之情,展现于字里行间。其实我们只是做了我们该做的!
刘启云医生的科普号2024年01月06日 81 0 0 -
心脏主动脉瓣疾病的发展规律
在成年人中,主动脉瓣疾病是常见的心脏病之一,包括狭窄和反流两种病理类型。对于病变严重的患者,无疑应选择积极的手术治疗。对于病变轻度或轻微的患者,采取温和的随访方式就可以,发展速度是很慢的。而对于未达到手术标准的轻中度和中度病变患者,可以采取什么措施预防或延缓发展,或者有什么发展的规律呢?这些问题,我经常在线下门诊或网络平台上遇到。下边我结合两个近期的病例来介绍一下。病例1,周先生,66岁,江苏省南通市人,2022年2月体检做心脏彩超发现,主动脉瓣中度反流,左心室大小正常,当时医生建议定期随访。近1个月,周先生自感体力下降,伴心悸症状,再次检查心超发现,主动脉瓣发展为中重度反流,左心室增大,心电图提示频发室性早搏。结合患者年龄、症状及心超结果,最终周先生选择微创小切口的主动脉瓣生物瓣置换,术后6天痊愈出院,心脏大小及功能恢复正常。病例2,宗女士,82岁,江苏省如皋市人,2017年10月体检做心超发现,主动脉瓣轻度狭窄(峰值压差36mmHg,平均19mmHg)伴轻中度反流,左心室功能正常(LVEF60%),当时医生建议定期随访。近2个月,宗女士出现活动后气短,伴夜间不能平卧,再次检查心超发现,主动脉瓣重度狭窄伴中重度反流,左心室收缩功能明显减低(LVEF48%)。结合患者年龄、症状和心超结果,最终选择经导管经股动脉主动脉瓣植入术(TAVR手术),术后恢复顺利。以上两个病例中,周先生的主动脉瓣反流,从中度发展为中重度,是1年半的时间,而宗女士的主动脉瓣狭窄和反流,从轻度和轻中度,发展为重度和中重度,是6年的时间。通过这些资料,我们可以发现,第一,对于轻中度或中度的主动脉瓣疾病,不管是狭窄还是反流的程度,都会随着时间延长而加重;第二,对于狭窄的程度发展,一般较慢,可能需要几年甚至十几年,才发展到需要手术的程度,而对于反流的程度,有可能发展较快,可能在短短几年内,就发展到需要手术的程度。
张步升医生的科普号2023年12月19日 224 0 8
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