小儿糖尿病

二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）2023年6月2日，《二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）》于《中华内科杂志》重磅发布。《二甲双胍临床应用专家共识》于2014年首次发布，经历了2016年、2018年两次更新，已成为我国临床医生合理应用二甲双胍的重要学术参考。时隔5年，《二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）》有哪些推荐意见更新？本文整理汇总，以飨读者。注：推荐级别：I为推荐使用，IIa为应当考虑，IIb为可以考虑，III为不推荐使用；证据水平：A为高质量证据，B为中等质量证据，C为有限数据或专家意见。《共识》推荐：有关二甲双胍的「临床地位与使用时机」1.二甲双胍是控制高血糖的基础治疗药物。在无胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）心肾保护强适应证的情况下，建议二甲双胍作为2型糖尿病的首选一线降糖药物并一直保留在治疗方案中。（推荐级别I，证据水平A）2.因改善心肾临床结局需要优先使用GLP-1RA或（和）SGLT2i治疗时，二甲双胍可作为联合治疗方案首选的降糖药物。（推荐级别I，证据水平B）3.二甲双胍适用于体重正常、超重或肥胖的2型糖尿病患者，其疗效和不良反应与体重指数无关。（推荐级别I，证据水平A）《共识》推荐：有关二甲双胍的「剂量与疗效」1.二甲双胍起效最小剂量为500mg/d，最佳有效剂量2000mg/d，成人最大推荐剂量2550mg/d。二甲双胍的疗效具有剂量依赖效应。若患者能够耐受，建议逐渐加量至最佳有效剂量。（推荐级别I，证据水平A）2.二甲双胍单药治疗可使HbA1c下降1.0%~1.5%，并可与其他任何降糖药物联合治疗，以进一步改善血糖控制。（推荐级别I，证据水平A）3.在二甲双胍最大耐受剂量基础上早期联合二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）治疗，可更有效地改善长期血糖控制。（推荐级别I，证据水平A）4.二甲双胍与胰岛素联合可以减少胰岛素用量并降低胰岛素治疗带来的体重增加和低血糖风险。（推荐级别IIa，证据水平B）《共识》推荐：有关二甲双胍的「特殊人群用药」1.二甲双胍可用于10岁及以上的儿童和青少年2型糖尿病患者。（推荐级别IIa，证据水平B）2.老年和肾功能不全的2型糖尿病患者应在用药前及接受药物治疗期间定期检查肾功能，并根据eGFR水平调整二甲双胍的剂量。（推荐级别IIa，证据水平B）3.二甲双胍在eGFR＜45ml‧min-1‧1.73m-2的患者中慎用或减量使用，在eGFR＜30ml‧min-1‧1.73m-2的患者中禁用。（推荐级别IIb，证据水平B）4.二甲双胍在患者血清转氨酶超过正常上限3倍以上时应避免使用。（推荐级别III，证据水平B）5.二甲双胍在急性及失代偿性心力衰竭患者中应避免使用。（推荐级别III，证据水平B）6.我国尚未批准二甲双胍用于1型糖尿病治疗，但对于10岁以上的超重或肥胖1型糖尿病患者可以在知情同意情况下酌情使用。（推荐级别IIb，证据水平B）7.患者在接受造影检查前和检查时、麻醉/手术时建议停用二甲双胍，检查后和术后至少48h且复查肾功能无恶化后再重新开始治疗。（推荐级别III，证据水平B）《共识》推荐：有关二甲双胍的「安全性」1.二甲双胍最常见的不良反应是胃肠道反应。小剂量起始，逐渐加量，非缓释制剂分次随餐服用或改成缓释制剂，可减少胃肠道不良反应。（推荐级别IIa，证据水平B）2.二甲双胍本身几乎不增加肝、肾功能损害的风险。（推荐级别IIa，证据水平B）3.二甲双胍与乳酸性酸中毒发生风险间的关系尚不确定。在掌握好禁忌证的前提下，长期使用二甲双胍不增加乳酸性酸中毒风险。（推荐级别IIa，证据水平B）4.长期使用二甲双胍与维生素B12水平的下降有关。维生素B12摄入或吸收不足的患者每年监测1次血清维生素B12水平是有益的。（推荐级别IIa，证据水平B）《共识》推荐：有关二甲双胍「对心血管系统的影响」1.二甲双胍具有心血管保护作用。二甲双胍可减少超重或肥胖的新诊断2型糖尿病患者发生心血管疾病的风险，也可减少已存在心血管疾病的2型糖尿病患者心血管疾病再次发作的风险。（推荐级别IIa，证据水平B）2.2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管高危因素、心力衰竭、慢性肾脏病时，二甲双胍与具有心血管或肾脏获益证据的GLP-1RA或SGLT2i联合治疗，有助于血糖控制达标和降低心血管疾病发生的风险。（推荐级别IIa，证据水平C）《共识》推荐：有关二甲双胍「对糖尿病的预防作用」1.二甲双胍可有效降低糖尿病前期人群发生2型糖尿病的风险。（推荐级别IIb，证据水平A）来源医脉通内分泌科

问题3：患糖尿病的孩子常常有什么表现？答：1型糖尿病患儿典型的表现有多尿、夜尿、尿床或白天尿失禁，爱喝水、食欲增加。这些症状可以表现轻微，随着病情发展，孩子的口渴感比饥饿感更明显，并发酮症可出现恶心和厌食，体重减轻。糖尿病酮症酸中毒是1型糖尿病儿童常见的表现，此时除上述表现之外，患儿还有呼气含烂苹果气味，以及可出现呕吐、腹痛、嗜睡、昏睡，甚至抽搐等症状，合并脱水时孩子尿量减少。其他表现包括视力障碍、外阴阴道炎、尿路感染等。还有少数孩子在出现临床症状之前就被诊断为1型糖尿病，而2型糖尿病约40%的患儿在诊断时并没有出现临床症状，2型糖尿病的患儿偶尔发生酮症酸中毒。问题4：儿童糖尿病的血糖诊断标准是什么？答：根据2019年世界卫生组织颁布的新分型标准,符合下列4条中之一可诊断糖尿病:(1)空腹血糖≥7.0mmol/L;(2)口服糖耐量负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L;(3)糖化血红蛋白≥6.5%(测定方法需美国糖化血红蛋白标准化计划认证);(4)随机血糖≥11.1mmol/L且伴糖尿病症状体征。符合上述标准但对无症状者建议在随后的1天复查以确诊。血糖5.6~6.9mmol/L为空腹血糖受损,口服糖耐量试验2小时血糖7.8~11.0mmol/L为糖耐量受损；称为糖尿病前期。

各类糖尿病人的血糖控制标准是多少？医学研究不断探索发展，糖尿病人的血糖控制标准也随之更新，小伙伴们快来看看属于你的控糖标准吧！不同人群，不一样的血糖标准 不同人群，不一样的血糖标准            【糖尿病前期患者】糖尿病前期人群理想的血糖控制标准（表1）是将血糖水平逆转至糖耐量正常水平。如无法逆转至糖耐量正常水平，至少应尽力维持在糖尿病前期，力争阻止或延缓其进展为糖尿病。表1  糖尿病前期人群的理想血糖控制标准空腹血糖≤6.1mmol/L糖负荷后2小时血糖≤7.8mmol/L自然餐后2小时血糖≤7.8mmol/L【一般1型和2型成年糖尿病患者】结合《中国2型糖尿病指南（2017）》和《中国1型糖尿病诊治指南》对一般成年1型和2糖尿病患者，血糖控制标准建议（表2）如下：表2 1型和2型成年糖尿病患者的血糖控制标准空腹血糖4.4-7.0mmol/L餐后血糖≤10mmol/L糖友除了要关注血糖外，还要定期检测糖化血红蛋白（HbA1c）,《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》建议HbA1c的控制标准在既往要求要遵循个体化原则的基础上，将控制目标的影响因素分为不可变和可变等因素。图1 个体化HbA1c控制目标的主要影响因素【老年2型糖尿病患者】对于老年糖友，更需要全面评估后慎重考虑治疗获益与风险的平衡，确定以改善生活质量为主的安全治疗策略，以确定个体化血糖控制目标。表３为根据患者健康状况分层的老年2型糖友的血糖控制标准的治疗建议，仅供参考，具体的血糖控制标准，应在医生的指导下制订。表３不同健康状况的2型老年糖友血糖控制标准治疗建议【1型和2型儿童/青少年糖尿病患者】由于儿童的饮食不规律，日常活动变化较大，缺乏对低血糖的自知力及应对能力，过于追求血糖达标，不仅容易发生低血糖，还可能因摄入不足影响孩子的生长发育，频发低血糖还会影响日后孩子的智力。因此，糖尿病儿童的血糖控制标准应适当放宽。2型糖尿病儿童/青少年：《中国2型糖尿病防治指南（2017）》建议的血糖控制标准（表４）为：表４ 2型糖尿病儿童/青少年血糖控制标准空腹血糖＜7.0mmol/L糖化血红蛋白≤6.5%1型糖尿病儿童/青少年：结合美国ADA指南和《中国1型糖尿病诊治指南》建议的血糖控制目标（表５）：表５ 1型糖尿病儿童/青少年血糖控制标准 中国指南或美国指南均建议糖尿病儿童的控糖目标需要个性化，有些孩子可以安全达到6.5%-7%的糖化血红蛋白，有些孩子则需要放宽至8.0%。ADA2021推荐的糖化血红蛋白小于7%是大多数儿童和青少年的标准，家属可按照患儿能否配合，有无低血糖发作等可将指标适当上下调整，设置更个性化的血糖控制标准。【妊娠期糖尿病患者】怀孕的女性在妊娠24～28周时，进行75克糖耐量试验评价糖代谢状态时，血糖超过或达到表6中任何一项血糖值的标准时，即诊断为妊娠期糖尿病（简称GDM）。表6妊娠期糖尿病的血糖诊断标准空腹血糖＞5.1 mmol/L服糖1小时后血糖＞10.0 mmol/L服糖2小时后血糖＞8.5 mmol/L孕期血糖控制不佳，对孕妇及胎儿均会造成不良影响，为了降低糖尿病对准妈妈和胎儿及新生儿的不良影响，应对孕妇制订较为严格的控糖标准（表７）。表7孕期血糖控制标准空腹血糖＜5.3mmol/L餐后1小时血糖＜7.8mmol/L餐后2小时血糖＜6.7mmol/L温馨提醒：孕期血糖控制必须避免低血糖。孕期血糖＜4.0mmol/L为血糖偏低，需调整治疗方案，血糖＜3.0mmol/L必须给予即刻处理。最后，罹患妊娠糖尿病的女性分娩之后，血糖往往会逐渐恢复正常，但需要产后6～12周做75克糖耐量试验评估糖代谢状态。根据糖代谢状态来制订血糖控制标准。为了全面评价血糖控制质量和延缓并发症的发生，（2020版）最新指南对糖友也提出了新要求，快来更新我们的知识吧！更新要点       1. TIR纳入血糖控制目标葡萄糖目标范围内时间（TIR）应纳入血糖控制目标。ATTD2019专家共识推荐针对不同类别糖尿病患者的TIR\TBR\TAR目标（见下图）。不同人群的控糖标准应高度个体化，同时关注低血糖以及血糖波动。a.年龄＜25岁，如果糖化血红蛋白目标在7.5%，则设定TIR目标预计为60%。 b.基于孕期的相关证据有限，需要更多的研究。c.这部分人群孕期的目标并没有设定，因为这方面的证据非常少，需要更多的研究。包含＞13.9mmol/L的部分包含＜3.0mmol/L的部分2.低血糖分级▷I级低血糖：血糖＜3.9mmol/L且≥3.0mmol/L。▷II级低血糖：血糖＜3.0mmol/L。▷III级低血糖：没有特定血糖界限，伴有意识和/或躯体改变的严重事件，需要他人帮助的低血糖。以上内容仅供各位糖友参考讨论，不作为最终诊断治疗建议。

这是一种比较罕见的单基因遗传病，常在婴儿出生的6个月内出现糖尿病典型特征“三多一少”。当发现婴儿具有新生儿糖尿病症状的时候，应尽早检查，对其进行相应治疗，从而让患儿能够早日恢复健康。01新生儿糖尿病新生儿糖尿病（neonataldiabetesmellitus，NDM）是一种罕见的单基因糖尿病，通常是指出生后6个月内出现糖尿病，但也有在6个月后发病的NDM病例报道。该病常以糖尿病酮症酸中毒或血糖明显升高起病，根据临床可将其分为暂时性新生儿糖尿病（transientneonataldiabetesmellitus，TNDM）和永久性新生儿糖尿病（permanentneonataldiabetesmellitus，PNDM）。新生儿糖尿病的发生率为1/50万～1/40万，但也有研究报道意大利、德国等发病率稍高，我国尚无相关数据报道。02新生儿糖尿病症状NDM症状1、新生儿糖尿病大部分病例表现为宫内生长受限或出生后与同期新生儿相比较为瘦小、皮下脂肪减少、C-肽水平低、严重可死亡。暂时性新生儿糖尿病患者发病年龄小，宫内发育迟缓的发生率较高，胰岛素起始治疗剂量也相对较低，在出生后18个月内可缓解，但在儿童期或青春期复发的概率高达50％。若18个月未见缓解，为永久性新生儿糖尿病，需终身接受治疗。2、新生儿糖尿病中有90%以上是1型糖尿病，该型起病较急，“三多一少”病状初期开始就比较明显。“三多”指的是：尿量增多，喝水多，吃得多；“一少”指的是食欲增加但体重反而减少。病情加重之后还可出现厌食、恶心、呕吐等症状。此外还可出现一些体征如：脖子周围或腋窝处某些皮肤开始变黑；皮肤瘙痒；呼出的气体有烂苹果味；视物模糊；严重的还可出现脱水。3、部分新生儿糖尿病起病隐匿，且“三多一少”的临床表现也不明显。当患儿出现饮食睡眠不正常、体重不增长、脱水、精神萎靡等症状，在排除感染性疾病后，需警惕是否存在代谢性疾病的可能，家长需及时带孩子就医就诊。4、此外，还有少部分新生儿糖尿病同时具有胰腺外的临床特征，常伴有中枢神经系统异常、肾脏病变或生殖系统异常等。03新生儿糖尿病病因MADD病因新生儿糖尿病是一种常染色体显性、隐性或孟德尔遗传病。病因是胰岛β细胞发育、功能或胰岛素信号通路中起关键作用的单个基因突变导致胰岛β细胞缺失或功能丧失而致病。目前已发现23种不同的临床亚型，包括染色体6q24区印迹异常及22个基因突变(KCNJ11、ABCC8、INS、GCK、ZFP57、SLC19A2、GATA6、GATA4、SLC2A2、HNF1β、PDX1、PTF1A、EIF2AK3、MNX1、NEUROD1、NKX2-2、IER3IP1、FOXP3、GLIS3、NEUROG3、RFX6、STAT3)，每种亚型均有其特征性的遗传方式与临床表现，其中6q24区印迹异常是最常见的新生儿糖尿病致病原因。6q24区包含PLAGL1和HYMAIM这两种基因，通过父源单亲二体型；父源6号染色体不平衡重复；母源6q24区低甲基化，这三种方式表达而致病。该印迹基因是垂体腺苷酸环化酶激活多肽（胰岛素分泌的重要调控因子）1型受体的转录调节因子，有研究显示其突变是新生儿糖尿病的主要原因。04新生儿糖尿病检查实验室检查①血糖、胰岛素、C肽水平；②血渗透压，血电解质；③尿常规（尿酮体、尿糖），新生儿糖尿病患者常以糖尿病酮症酸中毒起病，有血糖水平明显升高，尿酮体、尿糖阳性；④1型糖尿病抗体，新生儿糖尿病患者1型糖尿病抗体阴性。遗传学检测新生儿糖尿病已知致病基因的Panel检测；全外显子测序。 诊断新生儿糖尿病的诊断依靠表现、实验室检查和基因检测。出生后6个月内出现高血糖相关临床表现，结合实验室检查提示血糖升高的需进行基因检测。约80%的新生儿糖尿病患者基因检测可明确致病基因。鉴别：新生儿糖尿病需要与1型糖尿病、早发2型糖尿病以及其他单基因糖尿病相鉴别。05新生儿糖尿病治疗关于NDM治疗1、暂时性新生儿糖尿病主要使用胰岛素治疗，治疗方法与1型糖尿病相同，病情相对较容易控制。在治疗期间需监测血糖的变化，病情缓解则需要逐渐用量，避免出现低血糖。2、永久性新生儿糖尿病首先需要明确致病基因，其中已知由KCNJ11和ABCC8基因突引起的，约90%患儿可使用磺脲类口服降糖药物替代胰岛素治疗。06相关药物1、胰岛素由胰脏内的胰岛β细胞受内源性或外源性物质如葡萄糖、乳糖、核糖、精氨酸、胰高血糖素等的刺激而分泌的一种蛋白质激素。胰岛素是机体内唯一降低血糖的激素，同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成。外源性胰岛素主要用来治疗糖尿病。2、磺脲类药物在传统临床医学上，把新生儿糖尿病归纳为1型糖尿病，所采用的治疗手段也是胰岛素，但近年来，随着我国科学技术不断发展，生物学技术进步，新生儿糖尿病也被重新定义，明确胰岛素治疗效果不佳。对于要想更好地控制好新生儿糖尿病，促进新生儿健康成长，改善患儿的生活，提升治疗效果，采用有效的药物治疗是必要的。作为一种磺脲类药物，格列本脲在治疗新生儿糖尿病方面极为有效。虽然该类药物被使用的时间相对较短，但根据使用的结果来看,格列本脲在治疗新生儿糖尿病中，最严重的不良反应是患儿出现低血糖反应，与胰岛素治疗新生儿糖尿病相比，不良反应的发生率相对较低。07部分诊疗机构北京大学人民医院纪立农主任医师，教授，博士生导师主要从事内分泌临床工作和糖尿病分子遗传学及糖尿病强化治疗的研究，并主持国家大型糖尿病流行病学研究。【出诊时间】内分泌科：周二上午（以上时间如有变动，以当日挂号为准）北京儿童医院王慧欣主任医师，知名专家，医学硕士擅长领域：擅长诊治新生儿科的相关疾病，专业疾病:新生儿黄疸；新生儿脑损伤（包括新生儿缺氧缺血性脑病、脑梗塞、低血糖脑损伤、胆红素脑病）的诊治及随访，颅脑超声诊断等。【出诊时间】新生儿内科：未固定（以当日科室公布为准） 日常1、血糖监测患儿突发任何身体不适、饮食显著变化或剧烈运动前后应及时监测血糖。2、饮食健康的饮食是日常必须的，以50%碳水化合物/30%脂肪/20%蛋白质组成的。三餐的能量分配根据家庭饮食习惯制定。3、运动0~1岁每天不低于30分钟爬或撑；1~2岁不少于3小时；3~4岁不少于3小时，至少包括60分钟中等到剧烈程度的运动。

儿童糖尿病和成人诊断标准基本一致，符合下述4条中之一可诊断糖尿病：（1）空腹血糖≥7.0mmol/L；（2）口服糖耐量负荷后2h血糖≥11.1mmol/L（3）HbA1c≥6.5%；（4）随机血糖≥11.1mmol/L且伴糖尿病症状体征；符合上述标准但对于无症状者建议在随后的1天重复检测以确认诊断。此外，血糖5.6~6.9mmol/L为空腹血糖受损，口服糖耐量试验2h血糖7.8~11.0mmol/L为糖耐量受损。

相比成人三多一少的症状，儿童糖尿病发生的更隐蔽，有将近一半的孩子到医院看病的主要原因是发生了非常严重的糖尿病酮症酸中毒，甚至是已经出现了昏迷。而症状表现的五花八门，呕吐、腹痛、腹泻、乏力、尿床等等，如果发生了昏迷才到医院，那就更容易和脑炎、中毒等疾病混淆。但如果细细追问，大多数家长还是能回忆起孩子近几个月或者几个星期有多饮多尿的病史，但绝大多数没有引起重视，也就贻误了早诊断早治疗的机会。

吃糖多和糖尿病之间没有必然的联系，但是，进食糖果类食物多，血糖会瞬间升高，为了维持稳定的血糖水平，人体内的胰岛β细胞会大量分泌胰岛素，长期以往会造成胰岛素抵抗，继而出现胰岛β细胞功能耗竭，也就是2型糖尿病发生的机制。所以，还是要尽量避免进食升糖速度快的食物。