失眠

一位38岁男性，失眠9年的患者，尝试过很多治疗方法，效果就是不好。一般来说，是不对症！一般失眠与心关系最密切，心神安定了才能睡一个好觉。很多人，失眠初期只是偶尔的睡不着，睡不踏实，一直不重视，逐渐发展

（一）患者问：失眠好多年了，我又怕吃安眠药又怕睡不好。除了吃药，有没有什么靠谱又安全的失眠治疗方法？医生答：以往除了用药，我们的确没有其他很好的治疗失眠的方法。但现在时代进步了，面对失眠，我们有了很多

在门诊你可曾遇到过这样的患者：医生，我睡眠不好，之前吃过艾司唑仑，可吃完睡醒转天白天还犯困，怎么回事？我应该什么时候吃，每次吃几片？有其他医生给我开佐匹克隆，这两个药有什么区别，哪个效果更好？在我们的门诊通常以老年人居多，睡眠问题也是老年人占很高的比例，在他们心目中，安定（即舒乐安定）—艾司唑仑，是神药，一是出于经济角度考虑，价钱便宜；一是传统认知的睡觉药，服用艾司唑仑就能睡好觉。带着这些问题，让我们一起来看看失眠症的相关治疗吧。失眠症是以频繁而持续的入睡困难和（或）睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍。失眠症分为慢性失眠症、短期失眠症及其他类型的失眠症。失眠症的治疗其实是非常综合的，包括心理治疗、药物治疗、物理治疗和综合治疗等。药物治疗原则失眠药物的治疗需要遵循一定原则：（1）酌情给予催眠药物。（2）个体化：小剂量开始给药，一旦达到有效剂量后不轻易调整药物剂量。（3）给药原则：按需、间断、足量。每周服药3～5天，而不是连续每晚用药。需长期药物治疗的患者宜按需服药，即预期入睡困难时，镇静催眠药物在上床前5～10min服用。上床30min后仍不能入睡时服用；比通常起床时间提前≥5h醒来，且无法再次入睡时服用。（4）疗程：应根据患者睡眠情况来调整用药剂量和维持时间。短于4周的药物干预可选择连续治疗；超过4周的药物干预需要每个月定期评估，每6个月或旧病复发时，需对患者睡眠情况进行全面评估；必要时变更治疗方案。药物治疗次序失眠药物治疗需按照一定的次序：（1）短、中效的苯二氮卓受体激动剂（BzRAs）或褪黑素受体激动剂（如雷美替胺）。（2）其他BzRAs或褪黑素受体激动剂。（3）具有镇静作用的抗抑郁剂（如曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平），尤其适用于伴有抑郁和（或）焦虑症的失眠患者。（4）联合使用BzRAs和具有镇静作用的抗抑郁剂。（5）处方药如抗癫痫药、抗精神病药不作为首选药物使用，仅适用于某些特殊情况和人群。（6）巴比妥类药物、水合氯醛等虽已被FDA批准用于失眠的治疗，但临床上并不推荐应用。如何选择苯二氮卓受体激动剂失眠症患者一般首选苯二氮卓受体激动剂（BzRAs），其起效快，疗效确实，短期使用耐受性好及相对安全。BzRAs分为短效、中效以及长效三类。短、中效类药物多用于治疗失眠，而长效类药物更多地用于焦虑障碍和酒依赖的戒断。BzRAs包括苯二氮卓类药物(BZDs)和非苯二氮卓类药物(NBZDs)。两者都结合γ-氨基丁酸（GABA）A受体，通过作用于ɑ亚基协同增加GABA介导的氯离子通道开放频率，促进氯离子内流。这可增强GABA的抑制作用，通过抑制兴奋中枢而产生镇静催眠作用。下面这个表汇总了这两类药，比较了其特点、半衰期、口服剂量及适应证。表1非苯二氮卓类药物和苯二氮卓类药物的比较现在，我们来回答文章开头患者提出的问题：（1）由于艾司唑仑半衰期相对较长，会增加总睡眠时间，但睡后恢复感下降，所以患者吃完可能会出现转天白天还犯困。因此建议减量服用，每次0.5mg，一天一次，睡前半小时服用。（2）如果减量后效果不好，可考虑换用佐匹克隆，其半衰期短，对正常睡眠破坏较少，日间镇静和其他不良反应较少。综上所述，以及结合临床经验，对于睡眠障碍的患者，笔者推荐最好选用非苯二氮卓类的药物，如思诺思、佐匹克隆、右左匹克隆、扎来普隆等，具有镇静作用的抗抑郁剂，如曲唑酮、米氮平、阿戈美拉汀等，副作用小且无宿醉感，不影响第二天的精神状态和工作效率！另外，我们应该养成一个良好的睡眠习惯和生活规律。

劳拉西泮（Lorazepam）是我们常用的抗焦虑、安眠药，作为处方药，你知道该如何正确使用它吗？劳拉西泮，又名氯羟安定，由美国惠氏公司合成，1977年由美国食品药品监督管理局批准上市，商品名Ativa

氯硝西泮（C1onazepam），又名氯硝安定、氯安定，由罗氏公司化学家利奥·斯特恩巴赫(Leo·Sternbach)合成，于1975年在美国上市，商品名Klonopin（音译为“克洛诺平”）。氯硝西

右佐匹克隆和佐匹克隆均为非苯二氮䓬类镇静催眠药，通过活化GABA（γ－氨基丁酸）受体而增强神经抑制作用，具有明显的镇静作用，无（或很少有）肌肉松弛、精神运动性损害发生，有与苯二氮䓬类药相似的镇静催眠效果及较少的不良反应和药物依赖风险。右佐匹克隆和佐匹克隆这两者有何区别呢？佐匹克隆是消旋体，由S-佐匹克隆（右佐匹克隆）和R-佐匹克隆组成。右佐匹克隆与γ-氨基丁酸受体的亲和力是R-佐匹克隆的50倍。因此，右佐匹克隆的药理作用更强，3mg的右佐匹克隆的催眠作用与7.5mg的佐匹克隆相当。起效时间：右佐匹克隆与佐匹克隆口服后均能迅速吸收，但佐匹克隆的达峰时间为1.5～2小时，右佐匹克隆为1小时，因此，右佐匹克隆显效比佐匹克隆更快。使用剂量：佐匹克隆片（胶囊）常用的剂量有两种：3.75mg/片（粒）；7.5mg/片（粒），佐匹克隆推荐剂量为：成人临睡前服7.5mg，老年和体弱或肝功能不全患者服3.75mg。    右佐匹克隆片常用的剂量有三种：lmg/片；2mg/片；3mg/片。右佐匹克隆成年人推荐起始剂量为入睡前2mg，可根据临床需要增加到3mg。主诉入睡困难的老年患者推荐起始剂量为睡前1mg，必要时可増加到2mg。睡眠维持障碍的老年患者推荐剂量为入睡前2mg。代谢方式：两种药物都是经肝脏部分代谢，在老年和肝硬化患者群体中代谢减慢。佐匹克隆在老年患者中的半衰期为7小时，右佐匹克隆的半衰期相对稍长约为9小时。不良反应：普通消旋的佐匹克隆片中，除了含有右旋体活性成分以外，也含有左旋体，而左旋体镇静催眠的生物活性很小，不排除会发生其他药物不良反应。因此，普通消旋的佐匹克隆片发生药物不良反应的机会比右佐匹克隆片大。服用右佐匹克隆片出现口苦，通常属于正常现象，其常见的不良反应有味觉异常、口苦、头疼、眩晕、胃部不适等。右佐匹克隆片服用后发现口苦的现象，其一可能是因为药物本身内容物比较苦，服药时如果外层的糖衣片融化后内容物暴露在口腔，则会导致口苦；其二是因为右佐匹克隆片的代谢经过肝脏排出，部分会随着唾液排出，从而导致口苦。患者服药后出现口苦症状属于正常现象，不必有过多担心和紧张。相互作用：①服用佐匹克隆或右佐匹克隆期间禁止饮酒或含酒精的饮料；②不要在高脂饮食/过多饮食后立即服用右佐匹克隆，高脂饮食会降低右佐匹克隆的药效。佐匹克隆和右佐匹克隆在用于治疗失眠时，应从小剂量开始用药，不能自行随意增加剂量。需要长期药物治疗应“按需给药”，而不一定必须连续每晚给药，即预期入睡困难时，在上床前5-10分钟服用；上床30分钟后仍不能入睡时服用；比通常起床时间提前≥5小时醒来、且无法再次入睡时服用。

阿戈美拉汀片【商品名：Valdoxan®（维度新）/Thymanax®，规格25mg】由法国施维雅公司研制，于2009年获得欧洲药品管理局的批准在欧洲上市，用于成年人抑郁症的治疗，之后于2011年，阿戈美拉汀通过原CFDA批准在中国上市。【药理作用】阿戈美拉汀是一种褪黑素MT1/MT2受体激动剂和5-HT2C受体拮抗剂。人体研究中，阿戈美拉汀对睡眠具有正向的时相调整作用，诱导睡眠时相提前，降低体温，引发类褪黑素作用。阿戈美拉汀能特异性地增加前额皮质去甲肾上腺素和多巴胺的释放，而对细胞外五羟色胺水平没有影响。受体结合试验结果显示，阿戈美拉汀对单胺再摄取无明显影响，对α、β肾上腺素受体、组胺受体、胆碱受体、多巴胺受体以及苯二氮卓类受体无明显亲和力。【适应症】多项临床研究证实阿戈美拉汀具有明显的抗抑郁作用，此外对于季节性情感障碍也有效。由于作用于褪黑素受体，阿戈美拉汀具有与褪黑素类似的调节睡眠作用，这种对睡眠的改善作用往往在用药的第1周就会显现。对于伴有睡眠障碍的重症抑郁患者，阿戈美拉汀是被CANMAT指南作为1级证据等级推荐的治疗药物，而其他药物由于嗜睡和日间镇静等不良反应的发生率较高，作为2级证据等级被推荐。镇静强度：抗抑郁药的镇静效应由强到弱依次为米氮平＞阿米替林＞阿戈美拉汀＞曲唑酮＞氟伏沙明。抗抑郁、焦虑。具有催眠和改善睡眠质量的作用，适合失眠的抑郁患者，同时对于兴趣、快感缺乏的患者可能有帮助。抑郁伴睡眠周期紊乱：抑郁症的患者多伴有入睡困难、容易惊醒、早醒并且醒后不易入睡等多种睡眠周期紊乱的表现，而阿戈美拉汀的双重调节作用就可以有效改善睡眠周期紊乱，不仅仅可以改善抑郁、焦虑等异常情绪，而且可以有效调整睡眠周期，提高睡眠质量，因此非常适合抑郁伴有失眠的患者。睡眠倒错：睡眠倒错是临床常见的一种异常的临床表现，患者多表现为白天睡眠时间延长，晚上却无法入睡，多发生于老年人、长途旅行的人员或者经常加班熬夜工作的人群。阿戈美拉汀作为一种褪黑素受体激动剂，其可以达到类似褪黑素的治疗效果，可有效调整睡眠周期，减轻睡眠倒错，促进人体恢复正常的睡眠节奏。最后，阿戈美拉汀与褪黑素类似，对于光线非常敏感，因此患者在睡前服用阿戈美拉汀后一定要保证室内光线较暗，或者睡觉时佩戴眼罩等睡眠装备，以免较强光线影响阿戈美拉汀的治疗效果。有许多患者看到阿戈美拉汀是一种褪黑素受体激动剂后，误以为阿戈美拉汀就是褪黑素，甚至误以为阿戈美拉汀也属于保健品，但其实这些认识都是错误的，虽然阿戈美拉汀的确是从褪黑素能配体演化而来，但是两者在作用机制上和作用特点上有明显不同，再次强调阿戈美拉汀是一种精神类的处方药，不是保健品。阿戈美拉汀是一种从褪黑素能配体发展而来的奈衍生物，这种奈环类药物具有更高的脂溶性，可以更容易透过血脑屏障进入脑内，因此阿戈美拉汀的起效速度要明显优于褪黑素；其次，药理学研究表明阿戈美拉汀与褪黑素受体的结合作用是传统褪黑素的5-10倍，这导致其药效更强，需要的剂量也更小，可以使用较小的剂量就可以对睡眠周期进行调节，进而产生较强的促睡眠作用。【用法用量】推荐剂量为25mg，每日1次，睡前口服。如果治疗2周后症状没有改善，可增加剂量至50mg每日1次，即每次2片25mg，睡前服用。阿戈美拉汀的服用原则是从低到高，循序渐进，逐渐停药，其常规的服用方法如下，起始剂量为每次25mg，每晚1次，睡前半小时服用，治疗2周后如果效果欠佳可以调整为50mg每次，每晚1次。阿戈美拉汀的服药周期多为6周为1疗程，治疗周期多为2-4个疗程，如果是治疗抑郁焦虑等异常情绪类疾病则服用周期可适当延长。其次，虽然阿戈美拉汀无明显成瘾性，而且戒断反应较少，但是如果患者是每晚服用50mg，则建议先将剂量减至25mg每日，然后再停药；如果每日口服25mg，则可以间断服用，逐渐停药。抑郁症患者应给予足够的治疗周期(至少6个月)，以确保症状完全消失。阿戈美拉汀可与食物同服或空腹服用。【不良反应】最常见不良反应为恶心和头晕。其他主要的不良反应为：头痛、失眠、困倦、偏头痛、肝功能异常（尤其是谷丙转氨酶(ALT)谷草转氨酶(AST)异常的）。嗜睡、头痛、头晕，一般可逐渐减缓。血清转氨酶升高患者:在临床试验中，已有患者在使用阿戈美拉汀时发生血清转氨酶升高。在停用阿戈美拉汀后，这些患者的血清转氨酶通常可恢复到正常水平。在开始应用阿戈美拉汀治疗前，所有患者都应进行肝功能检测，并在治疗期间定期复查，建议在治疗6周、12周和24周进行肝功能检查，转氨酶超过正常值上限的3倍以上应停药，肝功通常可逐渐恢复，肝炎及肝功异常患者不建议服用。【注意事项】儿童和青少年患者用药:阿戈美拉汀在18岁以下抑郁患者的疗效和安全性尚未建立，因此不推荐阿戈美拉汀用于18岁以下抑郁症患者的治疗。在儿童和青少年进行的临床试验中，与安慰剂组相比，接受其他抗抑郁药治疗者出现自杀相关行为(自杀企图和自杀念头)、敌意(主要表现为攻击、对立行为和易怒)的发生率更高。伴有痴呆的老年患者用药:阿戈美拉汀用于治疗伴有痴呆的老年抑郁症患者的疗效和安全性尚未得到证实，因此阿戈美拉汀不应用于治疗伴有痴呆的老年抑郁症患者。躁狂/轻症躁狂:阿戈美拉汀应慎用于有躁狂或轻症躁狂发作史的患者。当患者出现了躁狂症状时，应该停止使用阿戈美拉汀。自杀/自杀念头:抑郁症本身会导致自杀念头、自伤和自杀行为(自杀相关事件)的风险增加。这种风险持续存在直至患者明显缓解。由于治疗最初几周或更长的时间内可能都没有改善，此时应对患者进行密切监测直至症状缓解。通常的临床经验是在患者康复期早期自杀风险会有所升高。过量饮酒或正接受可能引起肝损害药物的患者应慎用阿戈美拉汀。乳糖耐受不良患者:阿戈美拉汀含有乳糖。有罕见的遗传性半乳糖不耐受、Lapp乳糖酶缺乏或葡萄糖半乳糖吸收不良的患者不应使用阿戈美拉汀。对驾驶和机械操作能力的影响:没有进行阿戈美拉汀对驾驶和机械操作能力影响的研究。但考虑到头晕和嗜睡是阿戈美拉汀常见的不良反应。患者应注意对驾驶和操作机械能力的可能影响。孕妇及哺乳期妇女用药:妊娠期妇女慎用阿戈美拉汀。阿戈美拉汀对哺乳婴儿的潜在影响目前尚未证实。患者如果必须接受阿戈美拉汀治疗，应停止哺乳。儿童用药:目前尚缺乏儿童及18岁以下青少年患者使用阿戈美拉汀的安全性和有效性数据，因此不推荐维度新用于儿童及18岁以下青少年患者老年用药:阿戈美拉汀用于治疗伴有痴呆的老年抑郁症患者的疗效和安全性尚未得到证实，因此阿戈美拉汀不应用于治疗伴有痴呆的老年抑郁症患者。【药物相互作用】阿戈美拉河主要经细胞色素P4501A2(CYP1A2)(90％)和CYP2C9/19(10％)代谢,与这些酶有相互作用的药物可能会降低或提高阿戈美拉汀的生物利用度，具体如下：氟伏沙明是强效CYPIA2和中度CYP2C9抑制剂，可明显抑制阿戈美拉汀的代谢，使阿戈美拉汀的暴露量增高60倍(范围12-412)。因此，本品禁止与强效CYPIA2抑制剂(如:氟伏沙明、环丙沙星)联合使用。与雌激素(中度CYP1A2抑制剂)合用时，阿戈美拉汀的暴露量会增高数倍。尽管800名同时使用雌激素的患者均未显示出特异的安全性问题，在获得进一步临床经验前，同时处方阿戈美拉汀和中度CYP1A2抑制剂(如:普奈洛尔、格帕沙星、依诺沙星)时应谨慎。利福平是所有参与阿戈美拉汀代谢的三种细胞色素的诱导剂，会降低阿戈美拉汀的生物利用度。吸烟可诱导CYPLA2，会降低阿戈美拉汀的生物利用度，尤其是重度吸烟者(＞15支/天)。不可与酒精同时使用。参考文献：1.心理科普|一位精神心理科医生整理的心理科常用药的优缺点及副作用处理陈伟信洁心理驿站2023-11-1217:48发表于浙江2.师建国主编.实用临床精神病学.张晓红.第四章躯体治疗.北京:科学出版社,2009,111-2453.抗抑郁药，究竟是致性功能障碍，还是治性功能障碍？2017-11-2122:19:34来源:医学界精神病学频道4.BaldwinDS,MansonC,NowakM.ImpactofAntidepressantDrugsonSexualFunctionandSatisfaction[J].CNSdrugs,2015:1-9.5.王聪，赵雯迪，钟朝晖.氟西汀治疗早泄有效性和安全性的Meta分析[J].中国循证医学杂志，2016，22（13）：1510-1515.6.如何基于D2受体占有率减停抗精神病药？2021-03-29来源：医脉通7.喻东山，顾镭，高伟博主编.精神科合理用药手册（第4版）.南京:江苏凤凰科学技术出版社,2020：062-076.8.江开达教授讲座：从五个症状维度探讨抗精神病药受体作用机制|e信使9.精神药物不良事件的临床判断建议|指南共识医脉通精神科2024-02-0220:01发表于北京10.抗抑郁药，究竟是致性功能障碍，还是治性功能障碍？2017-11-2122:19:34来源:医学界精神病学频道11.基础：精神科受体效应/临床必备.原创JN医脉通精神科2017-07-2912.司天梅,黄继忠,于欣.Stahl精神药理学精要：神经科学基础与临床应用（第3版）[M].北京:北京大学医学出版社,2011.13.【用药】三分钟认识药品——阿戈美拉汀江西省精神病院2019-05-1717:23江西14.LiMeizhen,TangFang,XieFeifanetal.DevelopmentandvalidationaLC-MSMSmethodforthesimultaneousdeterminationofagomelatineanditsmetabolites,7-desmethyl-agomelatineand3-hydroxy-agomelatineinhumanplasmaApplicationtoabioequivalencestudy.[J].JChromatogrBAnalytTechnolBiomedLifeSci,2015,100360-6.15.中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组。中国成人失眠诊断与治疗指南（2017版）【J】.中华神经科杂志，2018,51（5）：324-335.

曲唑酮是一种临床常用的5-HT受体拮抗/再摄取抑制剂（SARI），又称5-HT平衡抗抑郁药（SMA）。1966年由意大利安吉里尼实验室最先研发出的一种抗抑郁药物，其抗抑郁作用已获得多个国家的认可。抗抑郁、焦虑。虽然它的适应症是治疗抑郁症，但临床医生很少用它治疗抑郁，而经常将它用于镇静催眠，由于它的代谢周期和人的睡眠时间相似，也不存在安眠药的依赖性，所以是一种相对理想的催眠药物，常用于伴有失眠的抑郁焦虑患者的辅助治疗，也有的医生将它用于失眠症的治疗。对心脏的安全性一般，严重的心脏病患者不适用。治疗初期可见恶心、水肿、口干，比较罕见的副作用是男性的长时间异常勃起（发生率1/8000），如持续近1小时需去急诊室找医生处理，局部注射去氧肾上腺素。【药理作用】本药可阻断5－HT2受体，抑制5－HT和NE的再吸收。曲唑酮能作用于突触后的5-HT2A和5-HT2C受体，并轻度抑制突触前5-羟色胺再摄取。该药的作用可能为剂量依赖性：在低剂量时，作为5-羟色胺受体拮抗剂，而在高剂量时作为5-羟色胺受体激动剂。曲唑酮可作用于多种神经递质受体，具有阻断5-HT2A/2C受体、肾上腺素α1受体和组胺受体1（H1）的作用，也可剂量依赖性地抑制5-HT转运体，阻断5-HT的再摄取。​【适应证】治疗各种抑郁症和伴有抑郁症状的焦虑症。本药尤适用于老年性抑郁症，顽固性抑郁症患者经其他抗抑郁药治疗无效时，可试用本药。镇静强度：抗抑郁药的镇静效应由强到弱依次为米氮平＞阿米替林＞阿戈美拉汀＞曲唑酮＞氟伏沙明。与苯二氮䓬类药物相比，曲唑酮无成瘾性。对于发生苯二氮䓬类药物（BZD）依赖和戒断反应的焦虑与失眠患者（持续服用6个月以上患者）：睡前服用的BZD减半，每晚睡前加用曲唑酮，起始剂量25～50mg，根据患者睡眠情况调整药物剂量为50～200mg/d。患者达睡眠满意状态后，稳定5天再将苯二氮䓬类药物减半，每5天调整一次药物剂量直至停用苯二氮䓬类药物。曲唑酮对性功能障碍也有一定的疗效（3/B）。在抗抑郁治疗中，许多研究发现曲唑酮对性功能影响较小。应用小剂量的曲唑酮（25～100mg）可以有效改善性欲下降，联用安非他酮或多巴胺能药物可以增强曲唑酮对性欲下降的疗效。曲唑酮与SSRIs类药物联用时，除了可以增强SSRIs类药物的抗抑郁疗效，同时还可以预防或治疗SSRIs类药物的一些不良反应，包括性功能障碍。曲唑酮还可以治疗由美沙酮引起的勃起功能障碍（3/B）。对于使用西地那非疗效欠佳且未发现任何原因引起的性功能障碍患者，可以使用曲唑酮治疗。但值得注意的是，应用曲唑酮时可能会出现阴茎异常勃起。【用法用量】初始剂量：一日50-100mg，分次服用。然后每三至四天剂量可增加50mg/日。常用剂量150～300mg/日，分2次服用。最大剂量：不超过一日400mg，分2次服用。需慎用＞400mg/日的剂量，尤其是对老年患者和有心血管毒性风险的其他患者。曲唑酮是一种非常有趣的药物:主要原因在于，曲唑酮是一种剂量依赖性的精神药物，不同剂量下，曲唑酮的药理学效应判若两“药”。大剂量抗抑郁（150-600mg/d）；小剂量改善睡眠（25-100mg/d）。曲唑酮「不同剂量」，判若两药。如果白天给予较小剂量、睡前给予较大剂量(例如，早上100mg、睡前200mg)，患者可更好地耐受其镇静作用。小剂量曲唑酮可作用于5-HT2A受体和H1受体，还可调节皮质醇对下丘脑-垂体-肾上腺轴（thehypothalamic-pituitary-adrenalaxis，HPA）的抑制，这可能是曲唑酮治疗失眠障碍有效性的原因之一（1/B）。抗抑郁药(例如，安非他酮或氟西汀)引起失眠的患者，睡前服用曲唑酮速释制剂50～100mg可能有益。临床常见的不良反应有困倦、疲乏，偶见皮肤过敏，视力模糊、便秘、口干、头痛、恶心等，多数在服药后很快出现，随着用药时间会逐渐减轻或消失。由于拮抗α1受体，少数患者可出现体位性低血压。通常50mg剂量约降低血压10～15mmHg。对于血压正常者基本不受影响，合并使用降压药患者需适当减小降压药用量，但对低血压患者需慎用。对伴有心血管病的抑郁患者总体较为安全，长期使用偶见窦性心动过缓。【用法用量】初始剂量：一日50-100mg，分次服用。然后每三至四天剂量可增加50mg/日。常用剂量150～300mg/日，分2次服用。最大剂量：不超过一日400mg，分2次服用。需慎用＞400mg/日的剂量，尤其是对老年患者和有心血管毒性风险的其他患者。曲唑酮是一种非常有趣的药物:主要原因在于，曲唑酮是一种剂量依赖性的精神药物，不同剂量下，曲唑酮的药理学效应判若两“药”。大剂量抗抑郁（150-600mg/d）；小剂量改善睡眠（25-100mg/d）。如果白天给予较小剂量、睡前给予较大剂量(例如，早上100mg、睡前200mg)，患者可更好地耐受其镇静作用。小剂量曲唑酮可作用于5-HT2A受体和H1受体，还可调节皮质醇对下丘脑-垂体-肾上腺轴（thehypothalamic-pituitary-adrenalaxis，HPA）的抑制，这可能是曲唑酮治疗失眠障碍有效性的原因之一（1/B）。抗抑郁药(例如，安非他酮或氟西汀)引起失眠的患者，睡前服用曲唑酮速释制剂50~100mg可能有益。临床常见的不良反应有困倦、疲乏，偶见皮肤过敏，视力模糊、便秘、口干、头痛、恶心等，多数在服药后很快出现，随着用药时间会逐渐减轻或消失。由于拮抗α1受体，少数患者可出现体位性低血压。通常50mg剂量约降低血压10～15mmHg。对于血压正常者基本不受影响，合并使用降压药患者需适当减小降压药用量，但对低血压患者需慎用。对伴有心血管病的抑郁患者总体较为安全，长期使用偶见窦性心动过缓。失眠是24小时的疾病，不仅有夜间睡眠紊乱，还有日间功能受损。失眠有五种形式：入睡困难、睡眠维持障碍、睡眠时间不足、睡眠质量下降、日间残留效应。失眠的诊断主要依赖患者、家人主诉、睡眠日记、睡眠问卷有助于诊断，多导睡眠图（PSG）不是必备的;失眠是重大的公共健康和社会问题，应积极正确诊断和有效治疗。【不良反应】常见嗜睡、疲乏、头晕、头疼、失眠、紧张、震颤、视物模糊、口干、便秘、过度镇静及激动等。少见直立性低血压、心动过速、恶心、呕吐。偶见高血压、腹痛、共济失调、白细胞计数降低、中性粒细胞计数降低。极少出现肌肉骨骼疼痛、多梦。临床研究可能与本药相关的不良反应有：静坐不能、过敏反应、贫血、胃胀气、排尿异常、性功能障碍和月经异常，但极少见。【禁忌】对本药过敏者、严重肝功能不全者、严重心脏病或心律失常者、意识障碍者禁用本药。【注意事项】癫痫患者、轻至中度肝功能不全者、肾功能不全者应慎用本药。应在餐后服用，禁食条件空腹服药，头晕或头昏有可能会增加。使用本药期间应避免联合应用电休克治疗。治疗期间出现发热、咽喉疼痛或其他感染症状的患者，应检查白细胞计数及分类，若白细胞计数低于正常值应停药观察。服药期间应避免从事危险性工作，如驾车和操纵机器。【药物相互作用】氟西汀可降低本药的清除，引起本药中毒（镇静、口干、尿潴留）和5－羟色胺综合征。本药与氯丙嗪、三氟拉嗪、氟奋乃静、奋乃静、哌泊噻嗪、硫利达嗪合用有协调降压作用，可引起低血压。本药可使苯妥英的血药浓度升高。本药可加强巴比妥类或其他中枢抑制药的作用。本药可抑制卡马西平的代谢，使卡马西平中毒的风险增高（中毒表现为头痛、呕吐、共济失调、眼球震颤、复视、窒息及癫痫）。与氟哌利多合用，出现心脏不良反应（QT间期延长、尖端扭转型室性心动过速、心脏停搏）的危险增加。帕罗西汀与本药合用可引起5－羟色胺综合征。本药与单胺氧化酶抑制药有相互作用，不宜合用。参考文献：1.心理科普|一位精神心理科医生整理的心理科常用药的优缺点及副作用处理陈伟信洁心理驿站2023-11-1217:48发表于浙江2.师建国主编.实用临床精神病学.张晓红.第四章躯体治疗.北京:科学出版社,2009,111-2453.抗抑郁药，究竟是致性功能障碍，还是治性功能障碍？2017-11-2122:19:34来源:医学界精神病学频道4.BaldwinDS,MansonC,NowakM.ImpactofAntidepressantDrugsonSexualFunctionandSatisfaction[J].CNSdrugs,2015:1-9.5.王聪，赵雯迪，钟朝晖.氟西汀治疗早泄有效性和安全性的Meta分析[J].中国循证医学杂志，2016，22（13）：1510-1515.6.如何基于D2受体占有率减停抗精神病药？2021-03-29来源：医脉通7.喻东山，顾镭，高伟博主编.精神科合理用药手册（第4版）.南京:江苏凤凰科学技术出版社,2020：062-076.8.江开达教授讲座：从五个症状维度探讨抗精神病药受体作用机制|e信使9.精神药物不良事件的临床判断建议|指南共识医脉通精神科2024-02-0220:01发表于北京10.抗抑郁药，究竟是致性功能障碍，还是治性功能障碍？2017-11-2122:19:34来源:医学界精神病学频道11.基础：精神科受体效应/临床必备.原创JN医脉通精神科2017-07-2912.司天梅,黄继忠,于欣.Stahl精神药理学精要：神经科学基础与临床应用（第3版）[M].北京:北京大学医学出版社,2011.13.曲唑酮临床应用中国专家共识海峡两岸医药卫生交流协会睡眠医学专业委员会2022,102(7):468-47814.PetersB.Considerationsbeforetakingtrazodoneforinsomnia.March5,2022.Verywellhealth.com/trazodone-for-insomnia-3015244.15.KhouzamHR.Areviewoftrazodoneuseinpsychiatricandmedicalconditions[J].PostgradMed,2017,129(1):140-148.