失眠

如果用非苯二氮卓药物的作用来解释治疗失眠的原因是可以的，只是这种解释是有局限性，对慢性、轻度失眠通过作用脑干上部单胺神经元改善是有理论依据的，甚至包括组胺药物、胆碱能药物都可以，然而这些对急性重度失眠的作用太慢，因为它们的作用属于调节性作用。对急性重度失眠需要更快的一条睡眠、觉醒环路，这个通路基于快速反应神经递质：谷氨酸和GABA，这个环路不同于传统脑干网状激活和抑制理论，通过光遗传确定了臂旁核、视前区、面神经旁核中两种递质对睡眠、觉醒的作用，属于快速反应通路。所以不要刻板的排斥苯二氮卓药物，合理使用快速治疗是必须的。

失眠是多发病，虽可视为单一症状，但是从中医辩证看，其病位主要在心，与肝、脾、肺、肾及六腑，胆、胃、大、小肠、膀胱均存在密切关系，因此五脏六腑的功能变化都有可能导致失眠。失眠病因病机复杂，即便仔细辩证也存在难以奏效的问题，以我个人门诊为例，面对失眠患者总是治好的少，治不好的多。今有46岁女性患者，以其有腹胀之证，辩证为肝胃不和，治疗后效果明显。患者十分满意，作为医生也非常的感到高兴和自豪，与各位老师朋友们共勉提高。首诊：2024年10月16日晚，一名来自贵州黔西南州的中年女性患者来我院特需门诊就诊。患者主诉为：失眠已持续4个月。她每天晚上10点上床，服用右佐匹克隆片后大约半小时入睡，但夜间醒来2-3次，每次间隔约2小时。同时伴有尿频、足跟痛、腹胀、上热下寒等症状。此外，患者月经紊乱，经查激素水平偏低，正服用地屈孕酮进行调理。中医辩证：患者存在入睡困难和易醒等症状，并伴有腹胀。舌象表现为淡红色舌体大，有齿痕，苔腻，舌下脉络中度瘀张。脉象沉，结合患者体型偏胖，综合判断为“肝胃不和、痰湿内蕴”。治疗：疏肝和胃，健脾化湿，宁心安神，方剂：柴胡加龙骨牡蛎汤加减方药组成：柴胡9g，黄芩12g，清半夏12g，龙骨15g（先煎），煅牡蛎15g，炒白术10g，茯苓12g，黄连6g，肉桂3g，党参12g，黄芪15g，麸炒薏苡仁15g，盐车前子10g（包煎）。用法：取七剂，每日1剂，分两次服。二诊：已停服右佐匹克隆片，躺下后可较快入睡（半小时），夜间2-3点仍会醒来一次，醒后可以再次入睡。夜尿频已痊愈，足跟痛有所减轻，但腹胀未见改善。方药：首诊处方去炒薏苡仁、盐车前子，加黄柏12g，当归6g。取二十八剂，每日1剂，分两次服。关于开药时间的考虑：患者远道就诊，来往不易，与患者说明此失眠可能与肝胃不和有关，服用中草药治疗，如中药对症3-5日即可见效，因此不宜开药时间过长，如开药时间过久，一周无效时，再服可能性也不大。建议服用两周后调方，或者一周，复诊后如服药后对症，为减少来京不便，下次可根据治疗效果多开几周。首次用药以2周为宜。患者表示同意我的看法，因往来不便要求先开一周的药，在京暂住一周，一周后再过来调方。患者服用一周后效果明显，因此再调方后服用4周，4周后停药。2024年10月23日诊后整理

今天上午，一位睡眠障碍的病人来诊。她告诉我，经过服药，睡眠得到明显的改善。可是，最近因为停药，睡眠又变差了。“既然服药后，睡眠改善，为什么不继续来诊呢？”“教授，不是我不想来。我周围的人，包括家人，邻居，朋友，都劝我，不要吃安眠药，吃多会上瘾。”“家里的人甚至骂她，吃这么多安眠药，会把你的身体吃垮。所以，我便停了一段时间的药。”“停药期间，失眠又至，非常痛苦。教授，您知道吗，彻夜未眠，是多么痛苦的一件事情。”患者在诉说着她的痛苦。“我当然知道，一个健康的、正常的人，应该具备吃、喝、拉、撒、睡的基本功能。其中，睡眠是十分重要的。”“我自己就是一个睡眠障碍的人，很多医生和护士都有睡眠障碍，这是工作性质所决定的。包括我在内的不少医生和护士，都在吃安眠药。”“彻夜不眠的痛苦，我是深有体会的。而我对安眠药的副作用，也是十分清楚的。虽然，这些安眠药都可能会让人产生一定的依赖性，但是，以我的经验，这些依赖性是完全可以克服和消除的。”“相反，连续彻夜不眠，是非常痛苦的，是没有什么生活质量可言的。对于一种能让我安睡，副作用可控的药物，我为什么要拒绝它？”我对病人说起我的经历。“教授，您说得太对了。这些劝我不要吃安眠药的人，包括我的家人，都是‘秒睡’的。只要头着床，鼾声马上响起。这样的人，怎么会理解我们这些，整夜睁着眼睛，辗转反复迎接天亮的人的痛苦呢。”“哎，秒睡的人，永远不可能理解彻夜失眠的人的痛苦。”她的一番话，我十分认可。“幸福都是一样的，但不幸，却是各有各的不同。对于不幸的人而言，他或者她所承受的不幸，在他或者她的心中，他们就是最悲惨的，没有之一。因为，他们的痛苦，只有他们自己去承受，任何同情、共情、同理心，在这些悲惨面前，都显得苍白无力。”一位患者的这番话，我非常赞同。悲惨，是没有可比性的。只有正在承受这悲惨的人，才知道，自己的悲惨才是最悲惨的。没有人能了解，能理解。任何同情的语言，未必会令悲惨的人减轻半点痛苦。甚至，一些同情的话，可能恰恰击中悲惨的人的最痛点，令悲惨的人更加悲惨。所以，我劝一句，那些健康的人，不要去责骂那些身患疾病的人。说实话，你们还真的不配去责骂他们。因为，你们根本不懂他们的痛和苦，你们根本体会不了他们的痛和苦。是啊，秒睡的人，怎么能懂那些彻夜失眠的人的痛苦呢？！

休学后当然不可能再有规律性生活、学习规律，也就丧失正常睡眠-觉醒模式。于是他们看似得到压力的释放，想睡就睡，想起就起，想吃就吃，总之一切随性，最终形成新的生物模式：睡眠-觉醒不规则型。正常的24小时生物模式被硬生生拆分成三个，4个甚至更多短周期，睡一会清醒一会儿，再睡一会再清醒一会儿……提前进入老年痴呆和精神发育迟滞的人生模式。休学前的各种假设随着这种碎片化人生而烟消云散，怎么可能继续getup？

在此分享一个家传用药经验：治疗失眠、抑郁、更年期综合征、神经症，竹茹剂量可用至60～90g，甚至可以用到120g，经多年临床观察效果很好，而且没有发现明显的不良反应。治疗神经症，痰火和心肝阴虚火旺、心脾两虚是常见病机，常用方剂有归脾汤、温胆汤、交泰丸、黄连阿胶汤、天王补心丹等。比较常用的清心火、痰火的药有生地黄、黄连，效果较明显，但是如果剂量较大多有副作用，生地黄易致腹泻，黄连苦寒容易伤胃气。但是竹茹就有明显不同，可以加大剂量到60～90g，甚至可以用到120g，效果很明显，几乎没有不良反应。病案刘某某，男，19岁，辽宁沈阳人，2024年9月6日初诊。患者主诉为失眠4年，加重5天。患者平素急躁易怒，抗压能力较弱，常因外部环境变化导致多年的顽固性失眠，近期因学习压力导致失眠加重。刻诊：入睡困难，易醒，醒后不易入睡，梦多，大便不成形，舌苔白腻，左寸脉弦细。处方：温胆汤、菖蒲郁金汤加减。竹茹120g，清半夏9g，化橘红15g，茯苓30g，石菖蒲20g，郁金30g，远志15g，生牡蛎30g，珍珠母50g，丹参30g，首乌藤50g，百合30g，五味子10g，浮小麦120g，合欢皮30g，合欢花15g。7剂，水煎服，日二次。2024年9月13日二诊：入睡明显改善，仍易醒，醒后入睡较快，梦不多，大便不成形，舌苔白腻，左寸脉缓。主要症状已明显改善，大便不成形舌苔白腻提示患者仍有脾虚湿盛证候，原方茯苓加至50g，以增强健脾祛湿之力。7剂，水煎服，日二次。付东升按：本病患者为多年顽固性失眠，因学习压力导致失眠加重，因此一般的养心安神方案是难以奏效的，故本方以竹茹120g为君药，以增强清胆化痰之力。温胆汤原方以半夏为君，但因半夏有毒性，药典对其剂量限制为9g以内，这个剂量对失眠的治疗效果大打折扣，故以大剂量竹茹代替半夏成为君药，以治疗顽固性的失眠，从患者二诊的反馈来看，效果非常明显，仅仅一周失眠就得到了明显改善。竹茹，为禾本科植物青秆竹、大头典竹或淡竹的茎秆的干燥中间层。《本草述》：除胃烦不眠。《药品化义》：专清热痰，为宁神开郁佳品。……惊悸怔忡，心烦躁乱，睡卧不宁，此皆胆胃热痰之症，悉能奏效。《金匮要略》：橘皮竹茹汤中，橘皮二升，竹茹二升，大枣三十个，生姜半斤，甘草五两，人参一两。东汉一升为200ml，竹茹剪短压实后，一升竹茹约30g，二升就差不多是60g。再看另一种来自竹子的药——竹沥。《备急千金要方》中有多个使用大剂量竹沥的方剂，如竹沥汤：竹沥五升，甘草一两，秦艽一两，葛根一两，黄芩一两，麻黄一两，防已一两，细辛一两，桂心一两，干姜一两，防风一两半，升麻一两半，茯苓二两，附子二枚，杏仁五十枚。主治两脚痹弱，或转筋皮肉不仁，腹胀起如肿，按之不陷，心中恶，不欲食或患冷。该疾病目前看是一种病毒脑炎的后遗症。《备急千金要方》为唐代孙思邈所著，但书中方剂主要来自汉代、两晋、南北朝，度量衡与张仲景时期差不多。五升竹沥就是1000ml。竹沥来自青竹茹烘烤之后流出的液体，有清心开窍的功能，擅长治疗神经系统急症，但是有明显缺点，就是伤脾胃阳气。从成分上来看，竹沥与竹茹都是来自竹体的内部，竹茹是自然干燥的竹子，竹沥来自新鲜竹子。新鲜竹子与干燥竹子在重量上的比例大约是2:1，干燥后损失的重量主要是水分。干燥后的竹茹含有与竹沥类似的成分，但是寒性大减，不再伤脾胃，还可以治疗胆胃之火，还保有一定的开窍作用。按比例计算，1000ml竹沥可以用来抢救颅脑疾病，干燥的竹茹按2:1剂量上限可以到500g。竹茹用60～90g，安全性是有保证的，实际上我经常用到120g也没有发现明显不良反应，且效果非常好。我曾经用过天竺黄，但是目前天然的天竺黄很少，而且价格昂贵，一般都是人工天竺黄，还不如使用天然的大剂量竹茹。使用大剂量竹茹与大剂量生地黄的效果据我观察是差不多的，但竹茹加量几乎无不良反应，生地黄就很容易造成腹泻，出现腻苔。本案例的患者素有脾虚湿盛，苔白腻，大便不成形，就不适合使用生地黄，故选择大剂量竹茹就成为非常适合的方案。竹茹的煎煮问题：竹茹体积大，蓬松，建议患者自己煎煮时用剪刀剪成小段，否则容器放不下，但是竹茹比较容易煎煮，不需要久煎。

睡眠是日常生活中的重要部分，普通人每天大约有三分之一的时间都在睡觉。优质睡眠，以及在正确的时间获得充足的睡眠，对人类生存来说与食物和水一样重要。没有睡眠，人体就无法形成或维持大脑中学习和创造新记忆的通路，缺乏睡眠会使人更难集中注意力和快速反应。睡眠对大脑的很多功能都很重要，包括神经细胞（神经元）之间的沟通方式。当人体处于睡眠时，大脑和身体会保持高度活跃，最近的研究结果表明，睡眠起着一种“家务”的作用，可以清除人体清醒时大脑中积累的毒素。每个人都需要睡眠，但睡眠的生物学目的仍然是个谜。睡眠影响身体的几乎所有组织和系统，从大脑、心脏和肺到新陈代谢、免疫功能、情绪和抗病能力。研究表明，遗传代谢障碍疾病IEM的患者，长期缺乏睡眠或睡眠质量差等睡眠障碍，会增加患者高血压、心血管疾病、糖尿病、抑郁症和肥胖症等健康问题的风险。关于睡眠障碍的文章可以查看此合集：遗传代谢障碍疾病与睡眠障碍一、睡眠的解剖学大脑内的几个结构与睡眠有关下丘脑：是大脑深处一个花生大小的结构，包含神经细胞群，这些细胞群是影响睡眠和觉醒的控制中心。下丘脑内有视交叉上核(SCN)，它由数千个细胞组成，直接从眼睛接收有关光照的信息并控制您的行为节律。一些SCN受损的人全天睡眠不规律，因为他们无法将睡眠/觉醒周期(昼夜节律)与明暗周期相匹配。大多数盲人都保留了感知光线的能力，以帮助他们调节睡眠/觉醒周期。脑干：由脑桥、延髓和中脑组成，控制着清醒和睡眠之间的转换。下丘脑和脑干内的促睡眠细胞会产生一种名为GABA的脑化学物质，从而降低下丘脑和脑干的活动。脑干（尤其是脑桥和延髓）在REM睡眠中也发挥着特殊作用。它会发出信号来放松对身体姿势和肢体运动至关重要的肌肉，这样我们就不会在梦中做出动作。丘脑：负责将感官信息发送到大脑皮层，并接收这些信息。大脑皮层是大脑的覆盖层，具有多种功能，包括解释和处理短期和长期记忆。在睡眠的大多数阶段，丘脑都会变得安静，让你忽略外部世界。但在快速眼动睡眠期间，丘脑会活跃起来，向大脑皮层发送图像、声音和其他感觉，让我们的梦境更加丰富。 松果体：位于大脑两个半球内的松果体接收来自视交叉上核的信号，增加褪黑激素的产生，这有助于您在灯光熄灭后入睡。科学家认为，褪黑激素随时间变化的高峰和低谷对于使身体的昼夜节律与外部的光明和黑暗循环相匹配非常重要。基底前脑：位于大脑前部和底部附近，也有助于睡眠和清醒，而中脑的一部分则充当帮助我们在白天保持警觉的系统。细胞释放一种叫做腺苷的化学物质有助于让你感到困倦。咖啡因通过阻断腺苷的作用来抵消困倦。杏仁核：是一种杏仁状的结构，负责处理情绪，在快速眼动睡眠期间，杏仁核会变得越来越活跃。 视网膜：含有特殊细胞，当这些细胞感知到光线时，就会向大脑发送唤醒信号。二、睡眠阶段睡眠有两种基本类型快速眼动(REM)睡眠和非快速眼动睡眠。1、非快速眼动睡眠科学家已确定了三个不同的阶段，每个阶段都与特定的脑电波和神经活动有关，在一个典型的夜晚，您会在非快速眼动睡眠和快速眼动睡眠之间循环几次，并且在睡眠后期，REM阶段会变得越来越长、越来越深。 第一阶段：非快速眼动睡眠是从清醒状态过渡到睡眠状态。在这一相对较浅的短暂睡眠期间，您的心跳、呼吸和眼球运动会减慢，肌肉会放松，偶尔会抽搐。您的脑电波会从白天清醒模式开始减慢。此阶段通常持续几分钟。 第二阶段：非快速眼动睡眠是进入深度睡眠之前的一段浅睡眠。您的心跳和呼吸会变慢，肌肉会进一步放松。您的体温会下降，眼球运动会停止。脑电波活动会减慢，但会以短暂的电活动爆发为标志。与其他睡眠阶段相比，您在第二阶段睡眠中度过的重复睡眠周期更多。第三阶段：非快速眼动睡眠是深度睡眠阶段，您需要在早晨感到神清气爽。它发生在前半夜，持续时间较长，睡眠期间，您的心跳和呼吸会减慢到最低水平，您的肌肉会放松，可能很难唤醒您，脑电波会变得更慢。2、快速眼动(REM)REM睡眠首先发生在入睡后约90分钟。闭上眼睑后，眼睛快速左右移动。混合频率脑波活动变得更接近清醒时的活动，呼吸变得更快、更不规律，心率和血压升高到接近清醒水平，大多数梦境发生在REM睡眠期间，但有些梦境也可能发生在非REM睡眠期间，手臂和腿部肌肉会暂时瘫痪，从而阻止您实现梦境，随着年龄的增长，您在REM睡眠中度过的时间会越来越少，记忆巩固很可能需要非REM和REM睡眠。三、睡眠机制1、两种内部生物机制昼夜节律和体内平衡，共同调节您何时清醒何时睡眠， 昼夜节律影响着各种各样的功能，从清醒度的日常变化到体温、新陈代谢和激素的释放，它们会让你在晚上感到困倦，并帮助你在早上不用闹钟就能醒来，你身体的生物钟以24小时为基础，控制着大多数昼夜节律。 图：人体的生物钟以一天24小时为基础，控制着大部分昼夜节律。这些节律会影响各种功能，包括体温（上图中的白线表示），褪黑激素（松果体释放的一种激素）有助于您在天黑时感到困倦，褪黑激素的峰值和谷值（上图中的金线表示）对于使人体的昼夜节律与外部的明暗循环相匹配非常重要。2、睡眠-觉醒稳态会跟踪您的睡眠需求，稳态是指身体各系统之间的平衡，稳态睡眠驱动力会在一定时间后提醒身体入睡并调节睡眠强度，这种睡眠驱动力在您醒来的每个小时都会变得更强，并使您在没有睡眠一段时间后睡得更久、更深。影响睡眠-觉醒需求的因素包括医疗状况、药物、压力、睡眠环境、年龄以及饮食等。也许最大的影响因素是光照，眼睛视网膜中的特殊细胞会处理光线，并告诉大脑现在是白天还是晚上，并且可以提前或推迟我们的睡眠-觉醒周期。如果您在夜间醒来，光照会使您难以入睡和重新入睡。夜班工人入睡时经常会遇到困难，工作时也难以保持清醒，因为他们的自然昼夜节律和睡眠-觉醒周期被打乱了，时差也会干扰一个人的昼夜节律，导致他们的内部时钟与实际时钟不匹配。3、人类需要多少睡眠随着年龄的增长，你的睡眠需求和睡眠模式会发生变化，但同一年龄段的人之间差异很大，没有一个适合所有同龄人的神奇睡眠时间。婴儿：最初每天睡眠时间长达16至18小时，这可能会促进生长发育（尤其是大脑）。学龄儿童和青少年：平均每晚需要约9.5小时的睡眠大多数成年人：每晚需要7-9小时的睡眠，老年人也是如此。然而，老年人可能更难获得充足的睡眠，也更有可能服用会影响睡眠的药物。总体而言，由于工作时间变长以及全天候的娱乐和其他活动，人们的睡眠时间比实际需要的要少。 许多人认为他们可以在周末“弥补”缺少的睡眠，但根据他们睡眠不足的程度，周末睡得更久可能也不足以弥补他们缺少的睡眠。4、做梦和睡眠追踪做梦：每个人都会做梦，你每晚会花大约两个小时做梦，但可能记不住大部分梦境，做梦的确切目的尚不清楚，但做梦可能有助于你处理情绪，白天发生的事情经常在睡眠期间侵入你的思绪，而患有压力或焦虑的人更容易做可怕的梦，在睡眠的所有阶段都可能经历梦境，但通常在快速眼动睡眠中最为生动，有些人的梦境是彩色的，而另一些人只记得黑白的梦境。通过智能技术追踪睡眠：数以百万计的人正在使用智能手机应用程序、床边监视器和可穿戴设备（包括手环、智能手表和头带）非正式地收集和分析有关睡眠的数据。智能技术可以记录睡眠期间的声音和动作、睡眠时间，并监测心跳和呼吸。使用应用程序，某些设备的数据可以同步到智能手机或平板电脑，或上传到计算机。其他应用程序和设备会发出白噪音、产生刺激褪黑激素分泌的光，并使用轻柔的振动来帮助我们入睡和醒来。5、神经递质的作用睡眠的化学信号     当我们准备睡觉时，大脑许多部位的促进睡眠的神经元簇变得更加活跃，被称为神经递质的化学物质可以“关闭”或抑制发出清醒信号的细胞的活动。GABA与睡眠、肌肉放松和镇静有关；去甲肾上腺素和食欲素（也称为下丘脑分泌素）在我们清醒时保持大脑某些部位活跃；影响睡眠和清醒的其他神经递质包括乙酰胆碱、组胺、肾上腺素、皮质醇和血清素。6、睡眠研究医生可能会建议患者进行多导睡眠图（睡眠研究）或其他测试来诊断睡眠障碍，多导睡眠图通常需要在睡眠实验室或睡眠中心过夜，它会记录您整晚的呼吸、氧气水平、眼球和肢体运动、心率和脑电波，患者的睡眠也会被视频记录下来，这些数据可以帮助睡眠医生确定患者是否进入并正常度过各个睡眠阶段，结果可用于制定治疗计划或确定是否需要进一步检查。本文参考：NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke.(n.d.). Brainbasics:Understandingsleep. RetrievedJune7,2017,from https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Patient-Caregiver-Education/Understanding-SleepNationalHeart,Lung,andBloodInstitute.(2011). Inbrief:Yourguidetohealthysleep. RetrievedJanuary16,2018,from https://www.nhlbi.nih.gov/resources/your-guide-healthy-sleepCentersforDiseaseControlandPrevention.(2016).Prevalenceofhealthysleepdurationamongadults—UnitedStates,2014. MorbidityandMortalityWeeklyReport, 65,137–141.RetrievedMarch27,2019,from https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/wr/mm6506a1.htmTakahashi,Y.,Kipnis,D.M.,&Daughaday,W.H.(1968).Growthhormonesecretionduringsleep. JournalofClinicalInvestigation,47(9), 2079–2090.Leproult,R.,&VanCauter,E.(2010).Roleofsleepandsleeplossinhormonalreleaseandmetabolism. EndocrineDevelopment, 17,11–21.RetrievedJune19,2017,from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3065172/

失眠患者的教育内容主要包括建立良好的睡眠环境、规律的作息时间、良好的睡前习惯、身心放松以及合理饮食和适度运动。1.建立良好的睡眠环境：确保卧室安静、幽暗、整洁，并保持适宜的温度和湿度。床垫和枕头应符合个人需求，以确保舒适度。2.制定规律的作息时间表：每天保持固定的起床时间和就寝时间，以帮助调整生物钟。避免长时间午睡或过晚的睡眠，以免影响晚上的睡眠质量。3.培养良好的睡前习惯：在睡觉前一小时创建一个放松的氛围，可以进行轻度的放松活动，如泡热水澡、听柔和的音乐或阅读一本松弛心情的书籍。避免剧烈运动或摄入刺激性食物、饮料，如咖啡、茶和巧克力。4.保持身心放松：可以尝试一些放松技术，如深呼吸、渐进性肌肉松弛或冥想等。这些技术有助于降低焦虑、舒缓压力，促进睡眠。5.合理饮食和适度运动：避免暴饮暴食和吃过多的辛辣或油腻食物，尽量选择易于消化的健康食品。适度参与体育锻炼，可以帮助调节身心状态，改善睡眠质量。如果患者出现失眠的症状，应及时就医，并遵医嘱规范治疗。同时，建议患者保持良好的心态，避免过度焦虑。如果有任何不适症状，建议及时就诊，以上药物需在医生下指导。

睡眠的生理病理，《灵枢•大惑论》“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”阳气入阴则睡觉，阳不入阴则失眠。白天肾水化肝木，肝木化心火，心火出于瞳孔，周行全身就是卫气；晚上卫气从瞳孔进去，到心脏，肝脏，再到肾脏，心肾交泰，则安眠。《灵枢·营卫生会》黄帝曰：“老人之不夜瞑者，何气使然？歧伯答曰：老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少，而卫气内伐，故昼不精，夜不暝。”失眠入睡难是阳不入阴，常见于太阴、少阴病；易醒是阴不恋阳，常见于少阴、厥阴。