强迫症

这位中年男性，辽宁大连人，成功人士，被头痛、易怒问题困扰15年，曾被诊断焦虑症或双相障碍，他说自己遍访名医，也专程去过北京、广州等地求治，他说看过在全国排名靠前的名中医和精神科医生不下100个。目前氯硝西泮继续在服，其它药物已经停用，除以前症状外，他目前只要听到或看到跟死相关的内容就会恐惧。他说北京xxx那里就诊过，在他主编的书中看到过我的名字，就上网去搜索我的名字，已经读完我的“禅疗三部曲”，所以乘飞机过来就诊。我很惊讶，脱口而出：“您都找我老师就诊过了，再跑到小县城找他学生就没有多少价值了啊。”但考虑到他远路而来，我还是花了90分钟做治疗。

小宇是个二十几岁的小伙子，虽然年纪不大，却是一个病程长达十余年的强迫症患者。在他6岁时，父母离异，小宇随母亲一起生活，父亲再也没有联系过他。母亲十分要强，对小宇也寄予厚望。读初中时，小宇在一次期中考试失利后，暗下决心，不允许自己再犯错，做题时开始反复阅读题目，反复确认及排除后，再开始答题。但这么做，并没有帮到他，反而在考试时总是做不完题目，成绩下降。他苦恼地跟母亲讲述这些，母亲十分不理解，说他读书读傻了。此后，他再也没有跟其他人讲过，每天过得十分辛苦。直到一年前，他参加工作，跟人交流时需要反复询问和确认，影响到他和同事的关系，他才开始去精神科门诊接受治疗。规律服药一年后，症状好转了40%-50%，生活较前轻松了一些，但是继续药物治疗症状并未进一步改善。辛苦工作一天后回到家，每天仍需要花费2-3个小时来完成确认。精神科医生建议他结合心理治疗，他心里又升起一线希望。当他去具体了解时，却发现心理治疗的资源并不容易获得，需要考虑时间、经济、距离、心理治疗师的专业性等多方面的因素，这对初入职场的他来说，难以承担。强迫症是一种常见的精神疾病，强迫思维和强迫行为是疾病的主要特征。患者往往耗费大量时间和精力反复做一件事情，明知没有必要却控制不住，产生强烈的心理痛苦。强迫症优先推荐药物和心理治疗，单用药物治疗大部分患者能改善40%-60%的症状，联合心理治疗，将获得进一步的疗效，大大提高患者的生活质量。然而，强迫症患者在治疗过程中经常遇到上面小宇面临的困境。既往研究提示，由于疾病耻感、治疗费用高、地理因素、缺乏训练有素的治疗师等原因，高达90%的强迫症患者没有接受心理治疗。在这种情况下，如何能帮助自己走出心理困境，强迫症患者可以先试着从以下3方面入手：一、认清强迫症状强迫症状包括强迫思维和强迫行为。识别强迫思维和强迫行为是学会正确应对的前提。强迫思维是反复体验到的想法、画面或欲望等，往往是令人苦恼、不受欢迎或者充满危险的，引起患者显著的痛苦。患者试图忽视或者压抑这些想法，或通过一些其他的想法或行为来中和他们，这些中和强迫思维的行为，称之为强迫行为。强迫行为可以是外显的行为，比如反复洗手、排序、检查、询问；也可以是内在心理活动，比如反复计数、回忆、思考、确认等。强迫思维和强迫行为几乎总是同时出现，强迫思维激发了强迫行为，强迫行为防止或减轻焦虑和痛苦，避免某些可怕的事情或情境发生。我们还需要了解强迫症状是如何运作的，包括在什么情境下发生，这些情境引发的强迫思维是什么，由此产生的情绪和身体反应是什么，患者在行为上是如何应对的。比如，小宇的症状在与人交流时容易出现，特别是和领导交流时。引发的强迫思维是“我没有听清楚领导讲的话，我会出错，我会干不好工作”。产生的情绪是紧张、担心，伴随的生理反应是身体发紧、胸闷不适。为了缓解情绪和生理不适，以及避免出错，小宇的强迫行为是反复询问领导，找领导确认说话的意思。对强迫症状过程和细节的梳理有助于帮助患者从症状中跳出来、慢下来，与症状保持一定的距离，从观察者的视角去看待强迫思维、不安情绪以及强迫行为，保持这样的距离和觉察后，患者就有了选择和改变的机会。二、增加改变的意愿强迫行为是有一定功能的，从短期来看，反复确认、反复洗手等，减轻了担心，相对快速的缓解痛苦，患者能尽快投入到工作生活中去。但从长期来看，任由强迫行为发生而不做干预，无异于“饮鸩止渴”。下次强迫症状来临的时候，由此产生的担心更加强烈，需要更久、更强的强迫行为才能中和焦虑。很多患者看清强迫症这只贪得无厌的怪兽，有了改变意愿后，来门诊跟医生说，希望赶紧摆脱这个疾病，无论付出什么代价都可以。然而，当需要患者去承受痛苦、投入时间练习时，会开始犹豫不决、浅尝辄止，总期待有一些快速起效、无需付出、无痛苦的治疗方法。强迫症不是一朝一夕形成的，患者相对固定的思维、情绪及行为应对模式，改变起来需要时间，需要承受一定的痛苦。所以，你要问问自己，是不是真的想好起来？你想过的生活是什么样的？为了使你过上想过的生活，面对强迫症，你现在是否真的要做出改变？当下能做的事情是什么？搞清楚这些后，再开始行动。三、学会正确的方法强迫症患者的自我救助，需要掌握正确的方法，才能少走弯路。小宇患病十几年中，尝试过多种办法。比如他回避人群，尽量不与人联系，试图减少强迫行为发生；他为了减少询问，曾尝试将问题记在备忘录中，回家后花费2-3个小时集中反复回忆和思考；当他有疑问产生时，他试图用另一个问题来占据自己的头脑……可惜这些方法并没有如他所愿，强迫症还是屹立不倒。小宇尝试的这些方法为什么没有效果呢？主要是方向错误。他多采用回避行为或者替代行为，仍是对强迫思维和焦虑情绪的过度回应，仍是在强迫症的泥潭中挣扎。那么强迫症康复的正确方法是什么呢？觉察到强迫思维和情绪时，鼓励患者主动并长时间暴露其中，并且不进行强迫行为。使患者认识到，这些情况并没有实质危害且他们的焦虑终将消退。这种方法称之为暴露与反应预防，是目前为止，对强迫症最有效的治疗方法。明确方向后，需要制定具体的行动计划，整个过程需要循序渐进、持之以恒。1监测强迫症状。记录每天强迫症状出现的情况，具体包括出现的时间、情境、当时的想法、情绪以及强迫行为的内容、持续时间。比如上午10点，和人聊天的时候，想到自己可能没有听清楚对方的话，心情紧张，担心，反复询问对方3遍，并在大脑中回忆了3次，持续10分钟。2设计在某一情境下暴露练习的内容。针对上一个情境，暴露练习的内容是，和人聊天时，逐渐减少询问和回忆的次数，最后做到不询问和不回忆。3对暴露练习的痛苦程度打分，0-100分，0分表示完全没有痛苦，100分表示非常痛苦。比如，上一情境中，小宇不询问的痛苦程度50分，不回忆的痛苦程度60分。4制定暴露练习计划。一般选择痛苦程度在40-50分的症状开始练习，当痛苦程度减轻直至消失时，再选择痛苦程度在60分的症状练习。循序渐进，最后练习痛苦程度分数最高的内容。5持之以恒的练习。在做暴露练习时，可以只静静地去感受暴露练习中自己的想法、情绪以及它们如何随时间变化的；也可以通过尝试做其他事情，帮助自己度过相对痛苦的时期。这个过程中最重要的是，接纳情绪，忍受痛苦，行为上不回应。打破原来的应对模式，建立一个新的反应模式并不是容易的过程。暴露练习需要付出时间和努力，需要承受痛苦。与深陷强迫症带来的痛苦相比，承受暴露练习的痛苦是有意义的、也是有期限的。如同“愚公移山”一样，多练习一些，多承受一些，强迫行为慢慢就减少了、忍受焦虑的能力提高了、强迫思维也会变化，有望过上想过的生活。幸运的是，小宇最终也找到了正确的方向，开始了自我救助的过程。通过反复练习，他已经建立起来一套行之有效的反应模式，病情得到明显的缓解。虽然还残存一些强迫症状，但他重新带着希望走在通往强迫症康复的路上，学会了与强迫症和平共处，眼里不仅仅只有出口，还有脚下的路以及路上的风景。他已经懂得，能否完全逃离并不那么重要了，因为他享受着当下。

为了让自己能好受一些，很多人在产生了不详的预感后，往往会自发且迅速地找一个对象去恐惧，继而迅速归咎到一个人身上并对这个人发怒。这常常会引起不必要的人际矛盾，还可能成为很多心理疾病如恐惧症、强迫症的起因。—如果个体产生了不详的预感，但其更上层认知结构中却认为没有危险，那么其远古认知系统就会难以接受这个结论。恐惧症、强迫症患者，都是因为他们的这个感觉被激发了，然后为了能让自己稍微舒服一些，便迅速找一个对象去恐惧或是找一个东西去担心。强迫症患者的那些恐惧的理由都是牵强的，但是不祥的预感或危险临近感却是实在的。

治疗强迫症的ERP技术是目前被认为非常有效的治疗方法一核心有两个：一是暴露：方法有现场暴露和想象暴露两种，需要明确暴露的情境，并对该情境进行排序，再做出计划；二是阻止：也就是要阻止患者的仪式行为，即回避行为或过度重复的行为，在患者世界里面是安全行为。二ERP前期准备1明确强迫情境，量化痛苦程度，进行等级排序（1）明确会导致强迫症状出现的具体情境：出门碰到外面的东西就出现“脏了，需要消毒”；离开父母就出现“父母有危险了”（2）具体量化患者本身感受到痛苦情绪的程度：0-10分打分，0分是没有痛苦的感觉，10分是让自己痛苦到崩溃的感觉，对不同的情景进行评估分数（3）具体量化患者的具体强迫行为：具体每天洗手多少次？每次洗多长时间？2那怎么判断是不是强迫行为呢？有如下3点可以判断：（1）情绪上很痛苦：痛苦是患者主观感觉，最能切身体会到了，问问到底是什么引发了患者的痛苦，是外部的客观情境，还是心里面出现了某些想法。（2）行为上的回避：回避是患者面对让他感到痛苦的事情时自然而然的反应，比如出门碰到东西就很痛苦，那直接就不出门好了。（3）行为上的仪式动作：如果无法回避，那就只能面对。患者为了缓解内心的痛苦，就会构想出只有直接能理解的仪式动作，比如反复洗手、检查，数数、点头3次，转圈3次等等。3将强迫场景根据痛苦程度排序在前面明确了具体的强迫场景和痛苦程度后，我们就可以对这些进行等级排序，可以分为10个等级，建议在3~5分（满分10分）开始实施暴露疗法，比如，摸到公园的凳子就会反复的洗手等；等这个等级克服了，再往4-6分的前进，比如摸到电梯上的按钮等。如何判断能够往前推进，就是痛苦程度降低看，放弃了摸到公园的凳子就去洗手的行为，才能往更高等级的摸到电梯上的按钮。4如何才能有效减少每个等级的痛苦程度和阻断强迫行为（1）家人的支持和配合当患者要做出改变时候，家人需要也做出长时间以来适应患者强迫行为的习惯，比如家人要忍住对患者的同情，当患者做出一点点的进步的时候，我们的迁就行为也要跟着放弃（跟患者一起多洗手的习惯）；不要再给患者任何承诺和保证，因为反复的对患者承诺和保证本身就是患者的一种强迫行为，当患者进入治疗阶段，可以很明确的告诉患者：我的承诺和保证对你的治疗是没有帮助的，你可以做到的，我们陪着你。（2）放松疗法想象暴露疗法最常用的就是放松疗法，先让患者学会放松，多次训练之后，能够养成自我放松的技能，再去想象暴露在让自己痛苦的场景中，待在那里，但是努力的自我放松，直到完全放松下来，具体放松放松后面会慢慢讲解；如果是在现实场景的暴露，直接待在那里，然后自我放松，直到接受和放松下来。（3）验证威胁的真实性验证威胁为假，在现场暴露之后，咨询师需要与患者验证和讨论威胁的真实性，患者对威胁在相信程度。（4）干扰强迫行为A当患者认为家里人出门回家会带回来脏东西，可以同样想象自己是天使，特别用身上自发的光消灭一切妖魔鬼怪B当患者要去做强迫行为，可以让他延迟去做，先转移注意力做点其他事情，过一会再去做，很多患者就会发现，将最开始的冲动控制住了，那么强迫动作就不会出现了C控制强迫是次数，比如从原来一天洗50次手，慢慢的降低到40次，给自己暗示已经够干净了，慢慢的减少频率刘梅珠北京大学第六医院心理治疗师/心理咨询师/注册心理师擅长：家庭养育、儿童/青少年心理治疗、婚姻家庭治疗、抑郁症、焦虑症等需要了解更多详细信息可以关注我的个人网站：https://amiraliu.top

强迫症患者强迫行为是在具体的生活场景中发生的。强迫洗手的患者在手碰到桌子（日常情景）后，就会觉得手脏了，有病毒和细菌，不洗掉这些脏东西就会生病（认知），因此会立刻感觉到非常焦虑，在焦虑情绪的驱使下就去反复洗手（行为）。对于强迫思考的患者，突然听到旁边有人说到不开心的事情，就会想（他们的坏运气传染给我了，我要怎样才能避免坏运气呢？），引发了他的认知“必须要想清楚”，即可焦虑起来，在焦虑情绪的驱使下反复思考，不断想这件事（行为）。治疗方案1：暴露与反应阻止技术（ExposureandResponsePrevention，当患者摸到桌子想到非常脏的时候，这时候就会特别焦虑，允许自己认为桌子脏，但是阻止洗手这个强迫行为，患者这个时候会担心手会变烂、身体会生病等等，但是现实他担心的事情并没有发生，这就验证了患者原有的认知是无效的，是错误的，需要修正，根据实际的结果提出更为有效的认知观念。治疗方案2：正常化强迫症的很多想法，其实是大多数人头脑中都会存在的，是正常反应，区别就是强迫症患者会跟这些想法较真和对抗，无法接受任何“不好的想法”、“坏运气”、“生病”和“死亡”等等，但是大多数人允许自己有不好的想法，接纳自己和所爱的人有不好的一面。所以，当强迫症患者把头脑中纠结的问题正常化，用接纳的态度处理，也就好打破强迫的怪圈。治疗方案3：深层信念的改变强迫症患者很多是属于追求完美、做事靠谱、严格律己和责任心超级强的人，他们对事情追求完美的过程中就会导致对自己的严苛和经常否定自己，导致从内心里面认为自己是“坏的/没有能力的/没有价值的/不值得被爱的人”，要从根本上消除强迫症，不仅仅要控制自己的强迫思维和行为，还有不断的鼓励和认可自己，追求完美的做事习惯也需要有所转变，允许自己出错，每天夸自己，从而从内心接纳自己，认可自己。再者，他们往往把很多责任往自己身上抗，对危险过度敏感，消除日常生活中的种种危险，他们就该会有各种各样的强迫想法和行为，比如反复的想家里的煤气可能有危险，从而反复的检查煤气。刘梅珠北京大学第六医院心理治疗师/心理咨询师/注册心理师擅长：家庭养育、儿童/青少年心理治疗、婚姻家庭治疗、抑郁症、焦虑症等需要了解更多详细信息可以关注我的个人网站：https://amiraliu.top

引言强迫症（Obsessive-CompulsiveDisorder，OCD）是一种常见且极具破坏性的精神疾病，影响着2-3%的人口。在最严重的情况下，患者会花费大量时间进行重复且看似无意义的强迫行为，并持续思考令人痛苦的侵入性想法。尽管患者意识到这些想法是非理性的，且强迫行为没有生产力，但他们仍然感到必须继续这些行为。OCD的病理轴之一是病态的回避行为，这种行为是对内部思维或外部触发因素的反应，以避免痛苦或伤害。例如，污染型OCD的患者通过洗手来避免细菌，而其他类型的患者则通过重复某些行为来避免负面后果。更大的回避程度与OCD的严重程度和治疗抵抗性相关。近年来，手术神经调节技术的进步使得在日常生活中能够进行长期持续的颅内监测。7月12日NatureMedicine的研究报道“Disruptionofneuralperiodicitypredictsclinicalresponseafterdeepbrainstimulationforobsessive-compulsivedisorder”，研究人员利用这一机会，识别了在接受深部脑刺激（DeepBrainStimulation，DBS）治疗的12名难治性强迫症（Obsessive-CompulsiveDisorder，OCD）患者中，神经预测临床状态的指标。基于初始五名患者在腹侧纹状体（ventralstriatum）区域的持续神经记录开发了神经行为模型，并在额外七名患者的验证队列中进行了测试和验证。在DBS激活前，患者处于症状最严重的状态，此时theta/alpha（9Hz）波段的功率显示出显著的昼夜节律模式，并具有高度的可预测性。在症状持续的患者（非反应者）中，神经数据的可预测性始终保持较高水平。相比之下，在症状得到改善的患者（反应者）中，神经数据的可预测性显著降低。这一神经特征即使在有限时间的记录中也能准确分类临床状态，表明其具有可推广性，能够促进治疗决策。传统的精神疾病诊断和监测结果的方法主要依赖于症状现象学的分类，这种方法在过去半个世纪里为精神病学领域提供了标准化，并促进了从业者之间的沟通。然而，现代批评的重点之一是其固有的现象学性质，侧重于症状群体的统计模式，而非基础原因和机制。过去十年，研究这些疾病及其治疗的机制性框架发展的兴趣显著增加。最广泛采用的框架是美国国立精神卫生研究所（NationalInstituteofMentalHealth，NIMH）的研究领域标准（ResearchDomainCriteria，RDoC），这是一个以基本神经行为构造为定义的跨诊断框架，而不是症状群体。为了解其神经生理基础，研究团队专注于反应选择（responseselection）和抑制控制（inhibitorycontrol）这两个在认知控制（cognitivecontrol）中的相关构造。在决策过程中，这些构造指的是识别相关因素、忽略无关因素并做出最佳决策的能力，以及抑制强迫性自动反应的能力。通过识别由VC/VSDBS产生的神经特征，希望能推进对OCD病理机制的理解，并改进其监测和治疗策略。强迫症（Obsessive-CompulsiveDisorder，OCD）是一种常见且极具破坏性的精神疾病，影响着全球2-3%的人口。患者常表现出强迫性行为和侵入性思维，即使他们意识到这些行为和思维是非理性的，但仍无法控制自己。传统的治疗方法包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和认知行为治疗（CognitiveBehavioralTherapy，CBT），但对于部分患者，这些方法的疗效有限。近年来，深部脑刺激（DeepBrainStimulation，DBS）技术的发展为治疗难治性OCD提供了新的希望。DBS是一种通过植入电极到特定脑区，利用电刺激来调节异常脑活动的技术。该研究聚焦于接受DBS治疗的12名难治性OCD患者，旨在通过长时间的颅内记录，识别神经预测临床状态的指标，从而更好地理解和治疗OCD。该研究分为两个患者队列。队列1包括最早接受DBS治疗的五名患者（B001,B003,B004,B005和B006），从这些患者中获取了最长的记录数据，包括DBS启动前和之后数月的神经活动数据。队列2包括后续接受治疗的七名患者（B007–U003），由于各种原因，这些患者的数据较为有限。所有患者在腹侧纹状体（ventralstriatum，VS）区域双侧植入DBS电极，并连接到一个能够记录神经活动的MedtronicPerceptPC脉冲发生器。研究人员重点关注theta/alpha波段（约9Hz）的神经活动，这是因为低频振荡在认知控制中的重要性已被大量研究证实。研究采用了多种统计和机器学习方法来分析这些神经数据，包括余弦模型（cosinormodel）、线性自回归模型（linearautoregressivemodel）和非线性自回归模型（nonlinearautoregressivemodel）等。此外，还使用样本熵（sampleentropy）来量化神经信号的规律性和可预测性。研究开始时，在队列1的五名患者中进行了初步分析，识别出有希望的神经活动模式，并在队列2的七名患者中进行了预测性测试和验证。所有数据均以10分钟为间隔连续记录，记录时间范围从数周到数月不等。在OCD患者的腹侧纹状体区域存在一个窄频带的~9Hz功率特征，这一特征在大多数患者中都能观察到（Credit: NatureMedicine）DBS电极位置重建：图a展示了在标准脑图谱空间中重建的DBS电极位置，显示电极植入在腹侧纹状体/腹侧囊（VC/VS）区域的12名患者的情况。这个位置的重建有助于确认电极的准确定位，从而确保记录和刺激的有效性。9Hz功率特征：图b展示了每位患者在大约9Hz频率附近的功率谱密度（PowerSpectralDensity，PSD）图。图中绿色表示左半球，深黄色表示右半球。在某些情况下，由于刺激配置的原因，只能获取一侧半球的记录。插图部分放大了9Hz附近的频率范围，并用垂直虚线标出了9Hz的位置。灰色阴影区域显示了为长期记录配置的频带（9±2.5Hz）。VS低频功率的昼夜节律性在队列1的前几名患者中，研究人员发现VS区域在theta/alpha波段的功率显示出显著的昼夜节律性。这一神经特征在DBS启动前的症状严重状态下尤为明显。使用余弦回归模型（cosinorregressionmodel）来测量这种节律性，结果显示左、右半球均具有显著的昼夜节律性（P<10^-63和P<10^-44）。VS区域的神经活动动态反映了OCD患者的行为表型和临床状态，昼夜节律性的改变可以作为预测临床反应的重要神经特征（Credit: NatureMedicine）临床/行为状态的原型图示：图a-d展示了与OCD和DBS治疗相关的典型临床和行为状态：图a描述了严重症状状态下的回避行为。图b描述了临床反应状态下的适应性行为。图c描述了过度刺激状态下的极端接近行为，包括抑制失调和睡眠需求减少。图d描述了临床反应状态下的平衡活动和睡眠/觉醒模式。左半球VS9Hz功率的热图：图e左侧展示了队列1中三名临床反应者的左半球VS9Hz功率（以颜色条表示）随时间的变化。热图中的颜色条表示行为/临床状态。右侧展示了余弦拟合振幅随时间的极坐标图。结果显示，症状状态（浅黄色）具有强烈的昼夜节律模式，过度抑制状态（红色）昼夜节律模式被破坏，而临床反应状态（蓝色）昼夜节律模式减弱。右半球VS9Hz功率的热图：图f展示了非反应者的右半球VS9Hz功率的类似热图。结果显示，非反应者在DBS启动前（浅黄色）和长期非反应期（深黄色）之间的昼夜节律模式变化较小，昼夜节律性持续存在。神经活动与临床状态的对应关系：在五名队列1患者中，四名患者（B001,B002,B004,B005）在DBS启动时表现出急性接近反应。两名患者（B004,B005）在DBS启动后的数天内表现出明显的过度抑制行为。神经记录显示，这些行为观察结果与神经模式变化相对应，昼夜节律模式的振幅在过度抑制期显著降低。DBS参数调整后，这些行为得到缓解。神经预测性与临床反应：通过比较临床反应期和非反应期的9Hz功率热图，发现临床反应期的昼夜节律性显著减弱，而非反应期的昼夜节律性则持续存在。日常神经活动模式进一步证实了这一点，反应者的模式更加分散和不规则，而非反应者的模式则保持高度的节律性和可预测性。神经可预测性与临床反应通过构建日常神经活动模式，研究人员进一步分析了这一昼夜节律性。在DBS启动前和非反应者状态下，神经活动具有较高的可预测性。然而，在临床反应期（即症状减轻期），这一可预测性显著降低。研究人员使用线性和非线性自回归模型以及样本熵来量化这一变化，发现临床反应与神经活动的可预测性降低密切相关。研究人员使用多种统计模型来分析这些神经数据，并验证其与临床状态的关联。结果表明，线性和非线性自回归模型比余弦模型更能区分临床反应和非反应。具体来说，线性自回归模型在识别临床状态变化方面表现最好，模型的预测准确性显著高于余弦模型和样本熵。为了进一步验证这些结果，在队列2的七名患者中进行了预测性测试。这些患者的数据较为有限，但仍然观察到类似的趋势：临床反应者的神经活动模式分散且不规则，而非反应者的神经活动模式则保持高度的节律性和可预测性。这表明这些神经特征具有一定的普遍性和可推广性。该研究通过长时间的颅内记录和详细的数据分析，揭示了OCD患者在接受DBS治疗前后的神经活动模式变化。这一发现不仅为理解OCD的神经生理基础提供了新的视角，还为优化DBS治疗策略提供了重要依据。OCD是一种复杂的精神疾病，其病理机制涉及多个层面的神经和心理因素。传统的症状学分类方法在诊断和治疗中存在一定的局限性。现代精神病学研究越来越关注疾病的机制性框架，例如美国国立精神卫生研究所（NIMH）的研究领域标准（ResearchDomainCriteria，RDoC）。该框架以基本神经行为构造为定义，跨越诊断界限，旨在更好地理解和治疗精神疾病。在OCD的病理轴中，回避行为是一个重要的特征。患者通过重复特定行为来避免痛苦或伤害。例如，污染型OCD患者会通过不断洗手来避免细菌，而其他类型的患者则会通过重复某些动作来避免负面后果。这种行为的僵化和坚持性反映了患者的认知灵活性不足。研究发现，通过DBS治疗可以调节VS区域的神经活动，从而影响患者的行为模式。这一发现支持了将关键诊断特征锚定在认知控制框架内的观点，有助于推进对OCD病理机制的理解，并优化监测和治疗策略。此外，研究也揭示了神经数据与临床状态之间的密切关系。通过长时间、连续的神经记录，可以更准确地捕捉到OCD患者在不同临床状态下的神经活动模式。这一方法不仅提高了数据的时间分辨率，还提供了一种更自然、被动的数据获取方式，使得研究结果更贴近患者的实际生活。未来的研究可进一步改进行为量化的方法，提高其客观性和精细度。例如，结合穿戴设备提供的高时间分辨率行为数据与神经记录，可以更详细地研究从DBS启动到临床稳定期的神经行为轨迹。这一转变将使OCD和其他精神疾病的研究更加深入，并最终改善治疗效果和患者的生活质量。总之，该研究通过识别OCD患者在DBS治疗前后的神经生物标志物，揭示了神经活动模式与临床状态之间的关系，为理解和治疗OCD提供了新的思路和方法。https://www.nature.com/articles/s41591-024-03125-0

青少年和成人强迫症患者的静息态连接与对心理治疗的反应摘要目的：在强迫症（OCD）中已经证实了皮层-皮层下回路对情感-行为整合的过度连接以及皮层网络对认知控制的低连接，但它们的连接在多大程度上预测治疗反应仍不清楚。方法：12-17岁的青少年和24-45岁的成年人被随机分配，接受12个疗程的暴露与反应预防（ERP）或压力管理疗法（SMT），后者为积极对照组。在治疗开始之前，患者接受fMRI扫描以评估腹内侧前额叶皮层（vmPFC）、扣带回-岛盖、额顶叶和皮层下区域的静息态连接。在基线、治疗中期和治疗结束时，使用耶鲁-布朗强迫量表评估强迫症的严重程度。结果：ERP对症状的缓解作用大于SMT。对ERP的选择性反应与不同年龄组的vmPFC-皮层下（尾状核，丘脑）连接降低相关，主要是由未用药的参与者引起的。ERP和SMT的症状大幅减轻与不同年龄组中认知控制（扣带回-岛盖和额顶叶）和皮层下（壳核）区域连接增强有关。在ERP和SMT治疗中观察到了发育特异性：额顶叶-皮层下（伏隔核）连接越强，青少年的症状减轻越明显；而额顶叶区域之间的连接越强，成人的症状减轻越明显。反应预测连接的比较显示，与匹配的健康对照组相比没有显著差异。结论：我们的结果表明，影响情感行为的vmPFC-皮层下回路的低连接可能对ERP治疗很重要，而认知和运动控制回路的高连接可能普遍促进了心理治疗的反应。最后，治疗反应的神经预测因素可能因年龄而异。引言暴露和反应预防（ERP）的认知行为疗法是强迫症的一线治疗方法，在此疗法中，患者学会面对引发症状的刺激，同时抑制执行强迫行为的冲动。不同患者对ERP的治疗反应存在很大的差异，我们尚不清楚，为什么一些人对ERP的反应比其他人更好？使用神经影像学来定义基于大脑的预测因素或许能回答这个问题。最近，神经影像学研究表明，治疗前的大脑激活和连接能够预测各种疾病（包括强迫症）对ERP的治疗反应。这些研究中密切关联的大脑区域涉及两个功能性神经行为模型，它们均与强迫症症状和ERP机制相关。一个模型是基于皮质-纹状体-丘脑连接（CSTC），它与习惯性行为、认知控制、反应抑制、动机和恐惧消退有关。另一个模型涉及基于静息态内在连接定义的三重网络。在OCD中，随着症状激发而增加的过度CSTC代谢活动一致地局限于包括腹侧内侧前额叶皮层（vmPFC）、纹状体和丘脑的CTSC环路。鉴于vmPFC在情绪驱动评估功能中的作用（例如，奖赏处理、内部情绪状态），这些环路中的过度紧张被认为会导致强迫症症状，并可能使患者难以打破在治疗过程中引发焦虑的想法和重复行为的恶性循环。事实上，研究发现，较少的vmPFC-边缘连接可以预测ERP的更好结果，这与传统的学习理论一致，即ERP可能通过依赖vmPFC的额叶-边缘回路去消退或抑制学习过程来减少恐惧。另一方面，与其他焦虑症相比，纹状体和丘脑的活动更强，可以确切地预测更好的OCD治疗反应。另一种神经解剖学行为模型是三重网络模型，该模型侧重于负责执行功能和认知控制的额顶网络（FPN）、负责突显性加工的扣带回-岛盖网络（CON）以及负责自我参照加工和情节提取的默认模式网络（DMN）之间的内在连接。在这个三重网络框架中，当患者抵制强迫行为的冲动时，ERP可能会通过CON和FPN的回路组建自上而下的认知控制。与那些能力较弱的患者相比，成功连接这些控制电路的能力较强的患者可能在ERP中表现出更大的症状缓解。重要的是，纹状体-丘脑区通过CSTC环路将大脑皮层的远处部分（包括DMN、CON和FPN区域）连接起来，提供了这些网络可以相互作用的神经功能连接。最近的一项荟萃分析报告称，强迫症患者的三重网络和CTSC环路的功能连接与健康对照有区别，这表明检查这两个模型中的连接对于进一步了解强迫症非常重要。本研究通过检查CSTC环路的皮层下节点与负责情感调节（例如，vmPFC）和认知控制的皮层区域之间的静息态功能连接（rsFC）如何预测大量患有强迫症的青少年和成年人的ERP症状减轻。我们纳入了一个积极控制心理治疗组（压力管理疗法-SMT），专门分离出对ERP反应的神经预测因素。根据文献，我们预测，基于vmPFC的CSTC环路内连接较少、DMN与CON和FPN的认知控制区域之间的连接较少，以及认知控制的皮层区域之间的连接较强，将预测更好的治疗结果。我们还测试了青少年和成年人之间的连接是否存在差异，并且预计rsFC与治疗前后症状减轻之间的联系会随着年龄而变化。方法参与者总共有116名强迫症患者（68名女性、54名青少年、60名接受药物治疗）提供了可用的静息态fMRI和强迫症状评估数据，此外还有63名健康志愿者（HC，40名女性、32名青少年）被纳入本次分析。51.7%的患者服用五羟色胺能药物。其他临床和人口统计学信息见表1S1和S2。青少年亚组的患者年龄要求为12-17岁，而成人亚组的患者年龄要求为24-45岁，所选年龄段代表大脑发育更具可塑性时期（青少年）相对于更稳定时期（成人）。患者必须在16岁之前出现症状，并且在基线时至少经历中等程度的症状（耶鲁-布朗强迫症量表（Y-BOCS）儿童版或成人版得分≥16）。研究设计使用内部区组随机化方法将患者随机分配，并随后接受12周的个人ERP或12周专注于应对技能的个人SMT。根据用药情况、性别和年龄组进行分层分配。治疗方案的完整详细信息请参阅附录。由随机化盲的独立评估者在基线（M=第1周，SD=2天）、治疗中期（M=第6周，SD=5天）和治疗后（M=第12周，SD=5天）对强迫症症状严重程度进行评估。在随机化之前，患者平均在开始治疗后12天内（SD=7天）接受MRI扫描。静息态fMRI有关数据采集、处理和感兴趣区域（ROI）选择的完整细节，请参阅补充材料（表S3）。在模型一中，我们检验了基线连接对Y-BOCS评分的影响是否因心理治疗组而异。在这里，一周连接与心理治疗组的相互作用项是感兴趣的预测因子，控制了年龄组。在模型二中，我们检验了基线连接是否与心理治疗组的症状减轻有关；在这里，感兴趣的预测因素是治疗周数与连接的相互作用，控制了心理治疗和年龄组。在模型三和模型四中探讨年龄组的影响。模型三检验了基线连接的Y-BOCS是否随着年龄组的变化而变化，控制了心理治疗组。模型四检验了周数、基线连接、心理治疗组和年龄组之间的四向相互作用。使用简单斜率分析探索显著的相互作用。最后，将与症状显著减轻（即第1周至第12周Y-BOCS评分的显著负斜率）相关的ROI-ROI连接与健康组进行比较，以检查连接差异与强迫症诊断的关系。结果临床结果主要临床结果见表1。与SMT相比，接受ERP治疗的患者的症状显著减轻（ηp2=0.18,95%CI=[0.11,0.25]），两个心理治疗组的症状随着时间的推移显著减轻，尽管只有ERP组的变化具有临床意义（ERP:ηp2=0.69,95%CI=[0.61,0.74]，SMT:ηp2=0.21,95%CI=[0.11,0.31]）。年龄对两组患者症状的减轻没有影响。静息态fMRI模型一 心理治疗组的差异预测因素与SMT相比，两个连接（均包括腹内侧前额叶皮层）选择性地预测了ERP的症状减轻。在ERP组，vmPFC和左侧皮层下区域（尾状核和丘脑）之间相对较弱的基线连接与随时间推移的症状较大缓解相关；而对于SMT组，相对较强的基线连接与随时间推移的症状较大缓解相关（图1，S2和表2），这主要由未用药的亚组驱动（图S7、表S8-S10）。模型二心理治疗组的共同预测因素1）CON与FPN区域（前辅助运动区（pre-SMA）与右侧背外侧前额叶皮层（dlPFC）和左侧顶下小叶（IPL）），2）CON区域内（pre-SMA与背侧前扣带皮层（dACC）、dACC与右侧前岛叶），3）认知控制区域与壳核（dACC与右侧岛叶和右侧背侧壳核；左侧dlPFC与右侧腹侧壳核）之间的基线连接更强，预示着ERP和SMT组接受心理治疗后症状改善会更明显。见图2、S3和表S4。模型三和模型四年龄效应在ERP和SMT条件下，FPN区域（右侧dlPFC、双侧顶叶）和伏隔核（NAc）之间的连接越强，预示青少年症状下降程度更大，但成年人的症状下降程度相对较小。FPN内（左侧与右侧中央后回、左侧IPL与背侧壳核）的连接越强，也预示着条件下更大程度的症状减轻，但仅限于成年人。尾状核（双侧尾状核与左侧岛叶、左侧与右侧尾状核）的连接越强，青少年的症状减轻程度就越大，但成年人的症状减轻程度就越小。见图3、S3-S5和表S5。与SMT相比，没有特定年龄的连接模式可以预测对ERP的反应。与健康组比较在模型1、2和3确定的连接中，OCD组和HC组之间的基线连接没有显著差异，尽管OCD组的vmPFC-丘脑连接高于HC组（pFDR<0.1）。见表S6-S7。讨论与SMT相比，ERP与强迫症状的更大程度减少相关，并且ERP（与SMT相比）反应可以通过治疗前vmPFC和皮层下区域的rsFC进行具体预测。通过各个年龄组的认知控制和皮质下网络的基线rsFC来预测对两种治疗的反应。我们发现腹侧纹状体和认知控制的连接与症状减轻存在年龄特异性关联。心理治疗反应的特异性和非特异性预测因素在我们的数据中，接受ERP的患者症状减轻程度更大，并且vmPFC与丘脑和尾状核的正向连接较弱而非较强，而接受SMT的患者如果表现出相反的模式（即强正向连接而非弱连接），则症状减轻程度更大。我们曾预计异常的网络连接对于预测治疗反应很重要，但我们从健康对照组中选择的网络节点的连接没有差异，这提供了潜在的重要信息。虽然很难从阴性结果中得出确切的结论，但我们的研究结果表明，参与治疗反应的网络连接可能与精神病理学相关的网络连接不同。其中一个暗示可能是，无论是通过大脑刺激还是神经反馈训练来增强目标网络功能，可能都不会集中在表现出与正常信号不同的区域。相反，增强“健康回路”中的活动以优化治疗反应可能更有利。我们的研究结果表明，ERP和SMT可能依赖于不同组织的vmPFC-皮层下连接，反映了两种不同的治疗方法。SMT寻求降低总体焦虑水平，而在ERP中，治疗师指导患者逐渐忍受更高水平的焦虑诱发情况。发育敏感性重要的是，我们报告了额外的、非治疗特异性的症状下降预测因素，这些因素具有发育敏感性。两种治疗中，与成人相比，这些主要涉及FPN区域（dlPFC，顶叶）和伏隔核之间的连接与青少年的症状下降更呈正相关。NAc被广泛地认为是奖赏系统的关键节点。此外，腹侧纹状体与前额叶皮层的连接与健康青少年更好的认知控制和决策有关。它还在健康年轻人的认知再评价过程中发挥调节作用。因此，虽然只是推测，但增强FPN-NAc通信可能会促进动机和认知控制的功能，这对于青少年强迫症患者做出积极的行为改变是必需的。相比之下，在成人中，通过FPN内以及FPN区域和背侧壳核之间更强的连接来预测对ERP和SMT的反应。局限性①我们只检查了连接，而不是任务诱发的激活，因此在激活、参与的网络中，连接的功能意义可能会有所不同。②我们的标准样本中没有基线差异并不排除在所选ROI之外的组之间存在其他可能不同的联系。③缺乏对时间的总体影响的对照，以证明ERP和SMT共同的结果是由于干预而不是时间。④没有探讨青少年组的青春期状态，这可能是比实际年龄更敏感的衡量标准。未来的研究可能会调查其他强迫症治疗方法（例如药物治疗）之间的差异，以阐明我们的发现是否针对心理治疗。结论在本研究中，我们考察了青少年和成人强迫症ERP中症状下降的静息态功能连接预测因素。我们的设计包括了积极对照治疗（压力管理疗法），这使我们能够检查对ERP的特异性神经预测因素。在各个年龄组中，我们发现vmPFC-纹状体-丘脑回路与ERP中的症状下降具有独特的相关性，而认知控制区域的连接与症状下降相关但与治疗类型无关。此外，腹侧纹状体的连接使青少年与成年人的治疗反应有所不同。我们的发现有助于通过治疗方式描述支持心理治疗反应的神经回路，并表明发育差异是研究心理治疗的神经机制时需要考虑的一个重要因素。