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2021年03月08日
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孟庆坤主治医师 承德市第三医院 外二科 颈部疙瘩的发病原因很多，不一定是瘤子，也可能是炎症如淋巴结炎、结核、腮腺炎、颌下腺炎等，或者是先天畸形，瘤子有良性瘤和恶性瘤之分，良性瘤有甲状腺腺瘤、血管瘤等，恶性瘤有甲状腺癌、淋巴瘤、涎腺癌和转移癌等。脖子上发现一个疙瘩，病人及家属不要慌张，要及时带病人到肿瘤医院的头颈科或综合医院的耳鼻喉科、囗腔科、普外科就诊。 到医院就诊时，医生会首先判断是不是肿瘤；如果是肿瘤，要判断是良性肿瘤还是恶性肿瘤；如果是恶性肿瘤，要判断是原发瘤还是转移瘤。诊断明确后，考虑采取什么方案治疗最合适、最有效，是保守治疗还是手术治疗?医生要反复考虑，争取方案最简单、最经济、创伤最小、效果最好。良性肿瘤和大部分恶性肿瘤都需要手术治疗，这也是确诊最重要的手段，许多恶性肿瘤还需要放疗和化疗。肿瘤的治疗一定要规范，首次治疗方案的选择非常重要，往往决定着整个疾病的治疗效果和预后。2020年08月08日2749
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韩晓晨主任医师 唐山市人民医院 耳鼻咽喉-头颈外科 一、颈部肿块分类颈部肿块较为常见，按病理性质，一般可将其分为炎症性病变、先天性疾患和肿瘤三大类：1．肿瘤①良性肿瘤：包括神经鞘瘤和神经纤维瘤、颈动脉体瘤、脂肪瘤等。②恶性肿瘤：恶性淋巴瘤、颈部淋巴结转移癌（原发灶在口腔、鼻咽部、甲状腺、肺、纵膈、乳房、胃肠道和胰腺等处）。2．炎症性病变急性、慢性淋巴结炎、淋巴结核、软组织化脓感染、弓形体病等。3．先天性畸形甲状腺舌骨囊肿或瘘，鳃裂囊肿、淋巴管瘤、颏下皮样囊肿、血管瘤等。二、常见颈部肿块（一）颈部良性肿瘤：1．神经鞘瘤和神经纤维瘤：神经鞘瘤又称施万细胞瘤，是神经鞘膜细胞发生的良性肿瘤，生长缓慢，多单发。瘤体常偏心性生长，有完整的包膜。神经纤维瘤亦来源于施万细胞，还有部分的成纤维细胞成分，多为单发，多发者即为神经纤维瘤病。该瘤质地坚韧，无完整包膜但边缘光整。镜下载瘤神经分散贯穿于肿瘤组织中。临床表现为生长缓慢的颈侧梭形肿块，无疼痛。颈交感神经节受压时可能出现Horner氏综合征。颈丛、臂丛神经来源的肿瘤触压时可出现放射性疼痛，以及触电感、麻木感。源于迷走神经的肿瘤触压时出现咳嗽、心律改变等。检查肿瘤可以左右移动，但不能上下移动。较为深在的肿瘤应行CT检查，了解肿瘤与颈部血管的关系。治疗为手术切除肿瘤。如神经纤维包绕肿瘤，手术中应尽量保留神经纤维成分，沿包膜内将肿瘤完整取出。手术有可能会引起相应的神经功能障碍。2.颈动脉体瘤：颈动脉体瘤是一种较为少见的化学感受器肿瘤，为副神经节瘤的一种，发生于颈总动脉分叉部位的颈动脉体。任何年龄均可发病，多数生长缓慢，表现出良性肿瘤的特征，5%～10%属于恶性。颈动脉体瘤有时也有神经内分泌肿瘤的部分表现，可合并肾上腺肿瘤等其他肿瘤。本病主要表现为颈部下颌角下方无痛性肿块，多数生长缓慢，发生恶变或瘤体内变性者，短期可迅速增大。可出现局部压迫症状，如压迫颈总动脉或颈内动脉出现头晕、耳鸣、视力模糊甚至晕厥等脑缺血症状，压迫喉返神经出现声音嘶哑、呛咳，压迫舌下神经出现伸舌偏斜，压迫交感神经出现Horner综合征，压迫气管出现呼吸困难等。少数患者合并颈动脉窦综合征，因体位改变，肿瘤压迫颈动脉窦引起心跳减慢、血压下降、晕厥等症状。有的肿瘤可向咽部生长，检查时咽侧壁饱满、膨隆。因颈动脉体瘤附着于动脉鞘，故可向侧方移动，但垂直方向活动受限。部分肿块可扪及搏动和闻及血管杂音。颈动脉体瘤的最典型体征是Fontaine征：下颌角下的颈部肿块附着于颈总动脉分叉部位，肿块可水平方向移动少许，但不沿颈动脉方向移动。仅有颈动脉体瘤，一般可不做治疗。由于瘤体血供丰富，病变部位特殊，手术风险大、出血多。需要治疗性手术的适应症有：（1）肿瘤生长迅速，临床怀疑恶变，且估计可切除者；（2）组织学检查证实为恶性；（3）患者体质好，肿瘤瘤体较小；（4）肿瘤伸入咽腭部，影响患者吞咽、说话及呼吸者。术前颈动脉压迫训练有助于颅内侧支循环的建立。手术方式有肿瘤剥离术、肿瘤切除并血管重建术及肿瘤切除并血管结扎术。（二）颈部恶性肿瘤：1．恶性淋巴瘤：（包括淋巴细胞肉瘤、网状细胞肉瘤、何杰金氏病）是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤。多见于男性青壮年，肿大淋巴结常首先出现于一侧或两侧的颈侧区，散在、稍硬、无压痛、尚活动，以后肿大的淋巴粘连成团，生长迅速，腋窝、腹股沟淋巴结和肝脾肿大，并有发热、乏力、盗汗、贫血、消瘦等。血象检查对诊断虽有一定帮助，但明确诊断往往取决于淋巴结的病理检查。治疗方法上可采用全身性化疗，可用MOPP、CHOP、COP等方案联合化疗。2．颈部淋巴结转移癌：颈部淋巴结丰富，收纳头颈、胸腹区淋巴回流。约占颈部恶性肿瘤的3／4。主要表现为颈侧区或锁骨上窝出现坚硬如石的肿大淋巴结，初起常为单发，无痛，可被推动；以后很快出现多个淋巴结，并侵及周围组织，此时，肿块呈结节状，固定，有局部或放射性疼痛，晚期肿块可发生坏死，以致溃破，感染，出血，外观呈菜花样，分泌物带有恶臭。转移癌的原发部位不同,其症状及体征又各有特点。原发于头颈部的转移癌，多分布于颈内静脉区淋巴结，表现为沿胸锁乳突肌周围淋巴结肿大，鳞状细胞转移癌一般甚硬；但少数可因组织坏死，液化而呈囊性，单个或数个，进行性增大，常与周围软组织粘连，终至固定，一般无痛，大多伴有原发癌所产生的症状和体征；原发于胸腹及盆腔等处的转移癌，主要出现在左锁骨上区淋巴结，少数亦可在右锁骨上颈内静脉下或中区，个别可在颌下，上颈甚或颈后三角区出现，皆属晚期，多伴有原发癌所发生的症状及体征；原发部位不明的转移癌，多见于50～60岁男性，转移癌部位不限，以颈中l/3以下至锁骨上区占多数，一般缺乏原发灶所产生的症状或体征。为寻找原发癌①首先可能的原发癌的症状，如鼻堵、听力障碍、食物通过不畅、胃肠症状、咳嗽等应予以足够重视，再做可能原发灶的确诊性检查。②从转移淋巴结的部位推断原发癌。③从病理学诊断推断原发癌。上述方法仍不能确诊者，可行细针穿刺细胞学检查，或淋巴结摘除病理学检查，分化型甲状腺癌，从转移淋巴结的组织学所见多可确诊。鼻咽癌、舌根部癌多为低分化鳞状上皮癌与移行上皮癌。仅锁骨上淋巴结转移，证明为鳞状上皮癌者，多为肺癌、食道癌或子宫颈癌。证明为腺癌者，多为胃、肠癌与胰腺癌。已查明原发部位的转移癌，按原发部位癌治疗原则进行治疗。原发部位不明的转移癌，为控制继发癌的发展，以延长患者生存期，可以考虑采取积极治疗，在治疗过程中继续查找原发灶。一般治疗原则:（1）颈内静脉上区鳞状细胞癌尤其低分化癌转移，应考虑为原发鼻咽部的隐匿癌，按鼻咽癌进行根治性放疗。（2）颈内静脉中及下区较低分化的鳞状细胞转移，可考虑为舌根或梨状窝隐匿癌，行包括该区的根治性放疗；孤立的高分化鳞状细胞癌转移，宜行颈淋巴结清除术。必要时，合并前述治疗。孤立的转移性腺癌或恶性黑色素瘤，均可考虑颈淋巴结清除术合并化疗。（3）锁骨上淋巴结转移癌根据病理类型，考虑采用适当化疗或放疗。原发灶不明的颈内静脉区转移癌，特别是颈中及上区转移癌经上述治疗后，有20%～50%的患者可获3年生存率。少数5年以上生存。转移性鳞状细胞癌治疗效果较好，腺癌甚差，尤其锁骨上转移性腺癌，极少长期控制。（三）颈部炎症性病变：1. 急、慢性淋巴结炎:多继发于口腔、口咽、咽旁的化脓性感染。肿大的淋巴结常散见于颈侧区或颌下颏下区，多如绿豆至蚕豆样大小，较扁平，硬度中等，表面光滑，能推动，有轻度压痛或无压痛。急性炎症发病急，表现为颈淋巴结红、肿、热、痛，部分病人可伴发热、白血球升高，甚至颈部脓肿形成；慢性炎症者病程较长，肿大的淋巴结表现为颈部无痛性肿块，增大缓慢。慢性淋巴结炎常须与颈部淋巴结核、恶性淋巴瘤、颈部转移性肿瘤进行鉴别，为了避免延误治疗，必要时应切除肿大淋巴结进行病理检查。急性淋巴结炎需应用有效的抗菌药物治疗，必要时可切开排脓。慢性淋巴结炎在去除原发病灶后，可随诊观察。2.结核性颈淋巴结炎：本病多为青年人患病，由人型结核杆菌直接或经血行进入颈淋巴结。多数病人有较长病史，因颈部肿块就医。初起无疼痛，呈多颗淋巴结肿大、散在性、可推动。随疾病发展可融合成团块、固定、不能推动，最后干酪样坏死，形成寒性脓肿，破溃后形成慢性窦道。发热、盗汗等症状可不明显，胸部X光片可能无结核病灶显示。结核抗体试验阳性，病理活检及细菌培养阳性可作出确诊。一旦明确诊断后，应进行正规、足量、全程的抗结核药物治疗。少数局限性可推动，而较大淋巴结，可以手术切除。形成寒性脓肿而未破溃者，可穿刺吸脓并注入抗结核药物，已破溃形成慢性脓性窦道者，可切开刮除并用抗结核药物换药。（四）先天性颈部肿块：1.甲状舌骨囊肿（瘘管）：系未完全退化的甲状腺舌管或上皮所引起。好发于4月~7岁儿童，甲状舌骨囊肿通常是位于颈部中线、舌骨下，呈园形，直径约2-3厘米，表面光滑无压痛的囊性肿物。检查时囊肿固定，不能向上及左右推移，但吞咽或伸舌时肿块向上移动为其特征。大而浅表的囊肿透光试验阳性，较小的囊肿可扪到一条索带连接舌骨。在青春期，由于囊内分泌物潴留或并发感染，囊肿可破溃形成瘘管，瘘管可向上延伸，紧贴舌骨前后或穿过舌骨直达盲孔，由瘘口经常排出半透明粘液，经过一段时间后，瘘管可暂时愈合而结痂，不久又因分泌物潴留而破溃，这样时发时愈，在瘘口上方可扪及一条向舌骨方向潜行的索带组织。治疗方法是将囊肿或瘘管全部切除，必须将囊肿或瘘管连同舌骨中段完整切除，并切除舌骨上方与其相邻的肌肉，直达舌根盲孔，方能保证不再复发。2.鳃裂囊肿（瘘管）：鳃裂囊肿属于鳃裂畸形，是先天性疾病，由各对鳃裂未完全退化的组织发育而成。1932年Ascherson命名为鳃源性囊肿，广为大家接受并沿用至今。咽内及皮外两端均有开口者称为瘘管，仅一端开口者称为不完全瘘管（或窦道）；若两端均无开口，仅为残留于组织内的上皮腔隙，因其内有分泌物储留，称为囊肿。三种病变可以互变。其临床形式多样；解剖关系复杂；易因误诊、误治致复发。鳃裂囊肿可发生于任何年龄，从出生至85岁均有报道，以30岁左右多见。瘘管多在婴儿期被发现，而囊肿则容易在儿童或青少年期发生。鳃裂囊肿生长缓慢。其主要临床表现为偶然发现颈部或腮腺区无痛性肿块，逐渐增大或时大时小。或为颈侧胸锁乳突肌前缘细小瘘口，挤压时可有少许白色分泌物，也可触及条索状物向深部走行。鳃裂囊肿上皮可癌变。鳃裂囊肿容易反复感染，诊治不当容易复发，二次或多次手术引起瘢痕粘连，增加手术难度，更加难以根治，给患者带来痛苦，也可能导致焦虑等心理不适。完整切除囊肿及瘘管是惟一有效的根治方法。对于无症状的患者，可暂观察。如有急性感染或脓肿形成，须引流脓肿，控制感染感后择期手术。3.淋巴管瘤：淋巴管瘤并非真性肿瘤，是一种淋巴管的良性过度增生。临床及病理上可分为单纯性淋巴管瘤、海绵状淋巴管瘤及囊性淋巴管瘤三型。淋巴管瘤多见于生后不久的婴幼儿，成人少见，男女性别发病率无明显差异。多发生于腮腺区、颈后三角区，锁骨上区等。肿块为一种多房性囊肿，壁薄，腔较大，内含淋巴液，柔软，边界不清，与黏膜、皮肤无牢固性粘连，不易被压痛，皮肤颜色无改变。无感染性损害时，透明试验可透光。肿瘤生长缓慢，但自行消退极罕见。呼吸及咳嗽时包块张力加大，大的淋巴管瘤可压迫气管引起呼吸障碍。治疗方法是手术切除，一般应在出生后1～2月内早期手术，以免囊状水瘤增大而浸润周围组织。如就诊较晚，水瘤较大不能完全切除时，残留部分囊壁须用高浓度碘酒涂擦，以破坏囊壁内膜，倘水瘤侵入纵膈或腋窝一期切除有困难时可分期手术。（本文转自王培松吉大第一医院甲状腺外科微信公众号文章）2020年03月10日7058
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王景辉主治医师 河南中医药大学第三附属医院 脑病科 27个癌症预警信号 生命时报 营养治疗专家在线平台 肿瘤并不都表现为肿块，它最初的迹象可能不那么明显。近日，美国“读者文摘杂志”网站总结了不能忽视的癌症症状，建议大家予以重视。 1.颈部有肿块。可疑的颈部肿块既可能是肺、喉、甲状腺或乳腺癌的迹象，也可能是白血病、霍奇金淋巴瘤和某些形式的皮肤癌。如果有吸烟、饮酒等风险因素，就要高度重视。 2.皮肤发黄。黄疸是指皮肤和眼睛发黄，由胆汁积聚造成，表明身体无法分解胆汁。黄疸是胰腺癌最明显的症状之一，也是胆囊癌和肝癌的早期症状。 3.疣或痣明显变化。疣、痣或雀斑的颜色、形状或大小发生变化，可能是黑色素瘤的表现。 4.持续性胃痛或腹痛。你可能会认为腹痛只是消化不良或月经痉挛造成的。然而，如果不适感位于右上腹，可能是胆囊癌的症状。持续的胃痛也可能是白血病或食管、肝脏、胰腺、结直肠癌或睾丸癌的症状。 5.严重腹胀。卵巢癌、胰腺癌、胃癌、结肠癌、肝癌、子宫癌和乳腺癌都可能导致严重腹胀。如卵巢癌，不仅会长得很大，还会造成腹水，导致腹胀。 6.持续性头痛。癌症造成的头痛常是突然出现、每天发作、症状不随治疗而消失、越来越严重，且经常发生在早晨。脑癌、喉癌以及某些淋巴瘤、垂体肿瘤和其他扩散到大脑的癌症，都可导致头痛。 7.说话困难。口腔和脑瘤会影响说话，特别是额叶或颞叶部位的癌症，患者会失去基本的运动、说话和语言理解功能，难以说出物品的名称。 8.阴道异常出血。宫颈癌最常见的细微迹象是异常出血，包括两次月经之间的出血、月经量增加或绝经后出血。其他导致阴道异常出血的还有子宫内膜癌、卵巢癌。 9.睾丸有无痛性肿块。睾丸癌最常见的症状之一就是睾丸内的无痛性肿块。对男性来说，要意识到这种肿瘤往往不会引起任何明显不适，因此，要定期对睾丸进行自检。 10.疲劳、虚弱和嗜睡。白血病和脑瘤会引起疲劳。白血病患者的贫血会加重体力衰竭；脑瘤患者由于神经信号中断，也会出现虚弱和嗜睡。 11.慢性咳嗽。如果持续咳嗽超过3个星期，没有其他感冒或过敏症状，可能是肺癌或喉癌的早期迹象。白血病也会引起类似支气管炎或严重感冒的症状。 12.尿液里有血或血块。白血病、膀胱癌、前列腺癌和肾癌都可能导致尿血。这种血（块）不总是鲜红的，有时像可乐的颜色。小便时有疼痛或烧灼感，要警惕膀胱癌。 13.排便习惯改变。这是结肠癌最明显的症状之一。如果长期便秘、腹泻或大便形状大小不一等，请及时就医。这种症状也可能是卵巢癌。 14.视力丧失。源于大脑或脊髓的癌症（或者已经扩散到那里）可能导致视力模糊、复视或视力丧失。病人往往不会注意到这个问题，直到他们意识到身体一侧总是被撞或受伤。 15.异常阴道分泌物。子宫癌或宫颈癌可导致阴道分泌物异常。不同颜色或气味的持续性分泌物可能是坏死的组织。阴道分泌物的厚度、透明度周期性变化是生理性的，但苍白、恶臭、棕色或血色的分泌物可能是肿瘤的迹象。 16.呼吸短促。呼吸短促可能意味着白血病、肺癌。随着疾病的恶化，白血病患者可能出现呼吸短促（还有疲劳和虚弱），这是由于贫血造成的。对于肺癌患者来说，呼吸短促可能是由于肿瘤阻塞了气管或胸腔有积液。 17.不明原因的体重下降。无法解释的体重减轻5公斤或更多，可能是癌症，最常发生在胰腺癌、胃癌、食管癌、肺癌和肝癌。 18.食欲下降。如果没吃多少就饱了，饭量下降很快，要警惕癌症。大部分癌症会影响食欲，胃、胰腺、结肠和卵巢癌会挤压胃部，让你感觉吃不下食物。 19.持续喉咙疼痛。没生病但喉咙始终疼痛，这可能是喉癌的早期表现。 20.声音改变。声音嘶哑可能是淋巴瘤、喉癌、肺癌、乳腺癌或甲状腺癌的症状，癌症扩散并压迫靠近喉咙的神经。 21.背痛。这种症状很常见，大多数不是癌症造成的，而由癌症引起的背痛意味着它已经生长、扩散，且很可能伴随着其他症状。 22.容易淤青。如果某个部位有过多的、无法解释的淤青，可能是白血病。 23.乳头有分泌物。除了哺乳或怀孕期，其他时候乳头有任何异常的分泌物都应由医生检查。乳头溢液是较为常见的乳腺癌症状。 24.反复发烧。体温在任何时候升高，都表明免疫系统正在与某种入侵者作斗争，可能是病毒、细菌或潜在的肿瘤。在罕见的情况下，发烧是白血病、淋巴瘤以及肾癌的早期症状。 25.溃疡不愈合。长期不愈合的口疮可能是口腔癌，应该立即治疗，特别是对于经常抽烟喝酒的人。有些皮肤癌可能会流血，看上去就像无法愈合的伤口。 26.口腔或舌头上有白色斑块。这可能是黏膜白斑病，如果不治疗可发展为口腔癌。吸烟或咀嚼槟榔等刺激口腔的习惯容易导致黏膜白斑病。 27.吞咽困难。这是最常见的食管癌症状之一，也可能出现在咽喉癌、胃癌或肺癌上。患者可能会感觉食物黏在喉咙里或噎住了。有这种症状的人可能会在不知情的情况下减少进食，或者改变饮食习惯，使吞咽更容易。2020年03月01日2008
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魏博主治医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 口腔颌面外科 一、流行性腮腺炎 流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的一种急性传染病，是引起腮腺急性肿大的最常见疾病。 特点：90%的患者是5~15岁少年，好发于春季，多有接触史。潜伏期在2周左右，腮腺肿大为主要征象。一般先从一侧开始，2~4天后另一侧随之肿大，双侧同时肿胀亦非少见。70%的病例累及双侧腮腺。腮腺呈弥散性肿大，具有触痛。触诊时质地较软，无明显界限。导管口微红，唾液分泌减少，但无脓液流出。腮腺肿胀开始常伴有发热、乏力、头痛、食欲不振等表现。病程约8~10天。预后可获终身免疫。治疗不及时可并发睾丸炎、卵巢炎、胰腺炎及脑膜炎。 实验室检查：血象近于正常，淋巴细胞可相对升高。70%以上患者的血清淀粉酶及尿淀粉酶升高。鉴别诊断：1，急性化脓性腮腺炎：全身症状明显，腮腺区肿胀，并有自发痛。口内检查：导管口红肿，压迫腮腺有脓液从导管口流出。大多数为单侧受累。实验室检查见白细胞总数增多，中性白细胞比例显著上升，核左移。2，腮腺淋巴结炎：病情较轻，仅局限于腮腺的某一部位，不会引起腮腺的弥散性肿大，口内及面部多存在感染病灶。3，过敏性腮腺炎：常有其他过敏史。肿大突然，消退快速。肿大的腺体触之松软，无痛。涎液清凉，培养多无细菌生长。血象检查嗜酸性粒细胞增多。应用抗过敏药物或激素治疗后，肿胀很快消退。Pearson认为腮腺的肿大是由于过敏原刺激引起导管的平滑肌痉挛，使涎液排除受阻所致。 处理：卧床休息，注意口腔卫生，防止继发感染，给予抗病毒药及对症治疗。 二、急性化脓性腮腺炎 急性化脓性腮腺炎系金黄色葡萄球菌、链球菌以及肺炎双球菌引起的细菌性疾病，常造成腮腺的急性肿大。 特点：多发生于长期禁食、卧床、体质衰弱以及腹部外科手术后的中老年患者。感染途径系导管的逆行性感染。一般为单侧腮腺受累。肿胀以耳垂为中心，具有明显的红、热、肿、痛表现，全身中度症状严重。口内检查见：导管口红肿，压迫腮腺有脓液流出。当形成腮腺脓肿后，腮腺区出现凹陷性水肿。实验室检查：白细胞总数明显增多，中性白细胞比例明显升高伴核左移。如患者极度衰弱时，白细胞总数升高不明显。鉴别诊断：1，流行性腮腺炎：多见于5~15岁儿童，有传染接触史，多累及双侧腮腺。导管口无明显红肿，无脓性分泌物。白细胞总数基本正常。急性期血清淀粉酶、尿淀粉酶升高。病程8~10天。 2，咬肌或颌后间隙感染：临床表现与急性化脓性腮腺炎相似，具有红肿热痛等症状。嚼肌间隙感染脓肿以下颌角前上为中心；颌后间隙感染以耳垂下后为中心。上述感染多发生于青壮年，来源于牙源性感染，具有明显的张口受限。腮腺导管口无炎症表现，无涎液停滞及脓液流出表现。 处理：保持口腔清洁，给予抗炎及支持疗法。一旦有脓肿形成，及时行切开引流术。 三、慢性化脓性腮腺炎 慢性化脓性腮腺炎是引起腮腺慢性肿大的最常见病变。主要病原菌是绿色链球菌与肺炎双球菌。急性炎症治疗不彻底、涎石、异物或导管瘢痕挛缩以及重金属中毒均可成为发病的诱因，但发病的确切机理尚不完全清楚。 特点：早期无明显症状，患者多不明确发病时间，常因急性反复肿胀而就诊。病变多累及双侧腮腺。自觉症状主要是腮腺肿大伴轻微疼痛不适，口干、口臭，口内有咸味液体流出。触诊可扪及肿大的腮腺轮廓，中等硬度，轻微压痛。导管口轻微红肿，压迫腺体可自导管口流出混浊的“雪花状”唾液，有时为脓性分泌物。患者一般无全身症状。 腮腺造影检查见：主导管粗细不匀，有的扩张变粗变形，形似腊肠；分支导管扩张或腺泡被破坏，小脓腔形成，造影剂成团状聚集，形似针头大或较大的雪花状或葡萄状阴影。 鉴别诊断： 1，良性腮腺肥大：系腮腺腺泡增大，常有不适感觉，似慢性化脓性腮腺炎。但无炎症体征。造影检查仅见腺体增大，导管系统正常。 2，腮腺区肿瘤与瘤样病变：无慢性腮腺炎病史，导管口正常，导管内不能挤压出黏稠或脓性液体，腮腺造影有腺体受压、导管移位或导管和腺实质破坏等表现。Sjogren综合征的造影表现与慢性化脓性腮腺炎极为相似，从造影所见区别二者是极其困难的，然Sjogren综合征患者多有全身症状。 处理：给予抗炎或导管内注药等保守治理，无效者可行手术治疗。 四、腮腺结核 腮腺结核可分为腮腺淋巴结结核与腮腺实质结核两种类型。前者临床上多见。 特点：多见于20~40岁成人，女性较男性多见。大多数患者无结核病史。 腮腺结核最常见的部位是在耳屏前、耳垂后下、胸锁乳突肌乳突附着部前缘的腮腺后下极，以肿块的形式出现，呈枣样或核桃样大小，无痛或微痛。腮腺淋巴结结核患者导管口无异常，流出正常涎液，腮腺造影造影可见导管受压移位。腮腺实质结核，局部肿痛，导管口可有稀薄脓液样分泌物排出，腮腺造影可见碘油池。 鉴别诊断： 1，腮腺混合瘤：与腮腺淋巴结结核难以鉴别。混合瘤多以耳垂为中心肿大，呈结节状、质地硬。淋巴结结核形成冷脓肿后，其中心部柔软，并易于溃破。穿刺行细胞学检查具有鉴别诊断意义。 2，腮腺恶性肿瘤：腮腺实质结核患者局部具有肿痛，少数病例发生面瘫现象，造影可见碘油池，酷似腮腺恶性肿瘤的临床表现。导管口分泌物的异常与否可作出鉴别。确诊依赖于组织病理学检查。 处理：手术治疗，辅以抗结核药物。 五、罕见病变 1，腮腺淋巴结炎：又称假性腮腺炎，多位于耳前区，一般不超过2cm直径大小，面部及外耳道常同时存在感染病灶。导管口正常，无涎腺分泌功能障碍。 2，放线菌病：在腮腺区表现为慢性局限性肿块，质地呈木板状硬度，破溃后形成瘘管，分泌物可见“硫磺颗粒“，镜检可发现放线菌。 3，猫抓病：病原疑是病毒，由猫接触传染，眼结膜被认为是病原入侵口。临床表现以肉芽肿性结膜炎和腮腺肿大为特征。 4，葡萄膜腮腺热：由滤过病毒引起。多见于青壮年女性。主要临床表现有：腮腺肿大，质硬伴疼痛；双眼葡萄膜炎，瞳孔对光反应迟钝；轻度低烧；局部淋巴结受累。常有自限性。解放军总医院（301医院） 口腔科魏博医师2019年10月04日5005
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魏博主治医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 口腔颌面外科 腮腺恶性肿瘤占腮腺肿瘤的23.64%（1985年），主要来源于腺上皮。多数有低度恶性与高度恶性之分。腮腺的低度恶性肿瘤在临床上与良性肿瘤差别甚微，在出现麻木、疼痛、面瘫等症状之前，很容易造成误诊。一、黏液表皮样癌 黏液表皮样癌占涎腺肿瘤的10%，占涎腺恶性肿瘤的30%。多发生于腮腺及腭部小涎腺。 特点：1，发病年龄多见于30~50岁成人，女性比男性稍多。2，低度恶性黏液表皮样癌呈缓慢生长，表现为无痛性肿块，多发生一侧腮腺。肿块大小不等，边界清楚，中等硬度，表面光滑或呈结节状，部分位置可扪及囊性感。此现象为局部形成了粘液池所致。 3，高度恶性的黏液表皮样癌生长较快，常有疼痛。多属实质性，边界不十分清楚，呈弥散性，与周围组织有粘连。累及面神经出现面瘫，破坏腮腺出现涎瘘。 4，腮腺造影表现为侵蚀破坏。导管有缺损中断，管壁不光滑，具有分支导管破坏、碘油外漏形成碘油池的改变。 鉴别诊断：主要应与多形性腺瘤相鉴别，尤其是低的恶性的黏液表皮样癌与其酷似，有时很难作出鉴别。黏液表皮样癌易发生囊性变，仔细触诊常可扪及硬软不等的质地，此特点可与多形性腺瘤相鉴别。然而当肿块位置较深在时，致密的腮腺嚼肌筋膜常掩盖上述特点，故需术中作冰冻切片才能确诊。高度恶性的黏液表皮样癌引起疼痛、面瘫等症状后，虽应确定其恶性性质，但难以确定肿瘤类型，多依赖于组织血诊断。 处理：主要是手术治疗。对低度恶性者，宜行保留面神经的腮腺全切除术。对高度恶性者，应行选择性颈清扫术。术后辅以化疗或放疗。 二、恶性混合瘤 恶性混合瘤亦称恶性多型性腺瘤。恶性混合瘤在涎腺肿瘤中占2%~7%（1989年）。主要发生在腮腺，其次见于腭部。 特点：原发的恶性混合瘤不多见。多数病例是由于混合瘤恶变所致。由腮腺混合瘤恶变者，有长期存在混合瘤的病史，病程长，近期出现生长加快、面部麻木、疼痛或面瘫等恶性变体征。原发的恶性混合瘤病程短，迅速出现上述体征与症状，肿瘤易发生早期转移，除转移至颈部淋巴结外，尚可沿血循环转移至肺、脑、骨、皮下等处。 鉴别诊断：有混合瘤病史者，出现恶性变体征后，临床上易与其它病变相鉴别，原发的恶性混合瘤多依靠组织病理学检查证实。 处理：主张行局部扩大切除术，包括腮腺、面神经、下颌升支及周围软组织。有淋巴结转移时可行治疗性颈淋巴清扫术。不主张行选择性颈淋巴清扫术。 三、腺样囊性癌 腺样囊性癌占涎腺恶性肿瘤的24%。在腮腺的恶性肿瘤中，是仅次于黏液表皮样癌的常见病变。 特点：平均发病年龄45岁，性别无明显差异。与其他恶性肿瘤相比，更多见侵犯面神经，并早期即发生疼痛症状。在Friedman 报道的35例腮腺腺样囊性癌患者中，10例有面神经麻痹。瘤体大小一般为2~4cm直径，呈圆形或结节状，质地较硬，易侵犯邻近组织而表现为固定性肿块。易循血道转移。鉴别诊断：早期应注意与腮腺混合瘤鉴别，腮腺造影具有恶性肿瘤特征时可排除混合瘤的诊断。早期疼痛以及易侵犯面神经的特性可与其他类型恶性肿瘤作出初步鉴别。最终诊断依靠于组织病理学检查。处理：局部广泛切除，不主张行选择性颈淋巴清扫术。 四、腺泡细胞癌 腺泡细胞癌曾被认为是良性肿瘤而称之腺泡细胞瘤。 90%的腺泡细胞癌发生于腮腺，多位于腮腺浅叶及其下极。双侧腮腺受累亦有报告。女性的发病率似较男性为高，多见于中年以上患者。腺泡细胞癌为低度恶性肿瘤，广泛切除后预后良好。 五、其他类型的恶性肿瘤 发生于腮腺的其他恶性肿瘤，常见的包括有：腺癌、乳头状囊腺癌、产黏液性腺癌、上皮-肌上皮癌、鳞状细胞癌、未分化癌、转移癌等。其临床表现早期多为无痛性肿块，侵犯面神经及周围组织后引起相应的症状。上述各类肿瘤的临床表现相互间无明显不同，主要依靠病理学诊断。解放军总医院（301医院） 口腔科魏博医师2019年10月04日3633
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魏博主治医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 口腔颌面外科 腮腺去前界为下颌升支前缘，后界为胸锁乳突肌上部、乳突及外耳道，上界为颧弓下缘，下界平下颌角后低于下颌角1~2cm。该区的主要解剖结构有腮腺、副腮腺、面神经、淋巴结，颞浅动脉、颌内动脉、面后静脉穿行于腮腺区。因此，腮腺区发生的肿块除全身因素之外，常与上述解剖结构有关。 一、多形性腺瘤 多型性腺瘤又名混合瘤，因瘤体组织内含有上皮组织、粘液样组织或软骨样组织，组织像具有多形性或混合性而得名。以往的教科书将该瘤列入临界瘤范畴，现WHO已将该瘤正式划分为良性肿瘤。 特点：是腮腺区发生的最常见的良性肿瘤。多发生于30~50岁患者，发病无性别差异。 临床表现为缓慢生长的无痛性肿块，可位于腮腺浅叶及深叶。肿瘤边界清楚、活动，与周围组织无粘连。位于腮腺深部则无活动度。质地呈中等硬度，扪时呈结节状，隆起处常较软，有囊性变时可扪及波动。 发生于腮腺深部的多型性腺瘤，面部无明显肿块，肿块多突向软腭及咽部，口腔检查可见扁桃体、悬雍垂移位。大的肿瘤可影响呼吸与吞咽。咽旁间隙内的颈内血管、神经受挤压向内侧移位，肿块表面可扪及搏动。 腮腺造影的X线影像表现为良性肿瘤的占位性病变。瘤体周围的导管受压移位或弯曲，形似手掌抱球状。鉴别诊断：1，慢性淋巴结炎：腮腺区的慢性淋巴结炎也可能表现为无痛性肿块。追问病史，患者常自诉肿块有时大时小的改变，或临床检查可发现患者常存在中耳炎、慢性咽炎等疾病。行抗炎治疗，肿块可以缩小。2，腮腺淋巴结核：患者多有病史，无结核病史者难与多形性腺瘤相鉴别。腮腺淋巴结核病程较长，缓慢增大，病情加剧时，可出现近期迅速增长，酷似多形性腺瘤缓慢生长，近期生长加速的特点，行抗痨治疗可见肿块缩小，此特点可与多形性腺瘤相鉴别。当肿块发生干酪样变、穿刺见干酪样物质时，诊断较容易。3,腮腺囊肿：生长缓慢，质地较软，均有一致，有时有波动感；穿刺为无色透明液体，化验检查可查出淀粉酶。4，第一颈椎横突肥大：在乳突尖至下颌角的中点深面可被扪及，为一硬性肿块，有时表现不适或轻度疼痛感，易被误认为腮腺深部肿瘤。肥大的横突位置较深，硬而不活动。用针灸针对准硬的痛点刺入，拍摄张口下颌后前位的X线片，可清楚地显示过长的横突。 5，颞下颌关节病：当瘤体位于颌后区且体积较大时，可使髁状突向前推移，产生关节症状，表现为髁后区压痛、咀嚼疼痛等。 6，腮腺良性肥大：较大的深叶肿瘤可将腮腺向外推移，由于肿块位置较深，临床难以扪及，可误诊为良性肥大。良性肥大患者亦可有局部酸胀不适等症状。腮腺造影可作出鉴别和诊断。 7，咽旁肿物，可来自小涎腺，也可是神经源性或脉管性肿瘤。当腮腺深叶多形性腺瘤向咽侧突出时，难与上述肿瘤相鉴别，借助于CT检查可作出鉴别诊断。脉管性肿瘤，静脉注射增强剂后能清楚显示。咽旁肿物除瘤体偏向咽侧外，在腮腺与瘤体间可见脂肪结缔组织所形成的透明带。如为腮腺深叶多形性腺瘤，瘤体与腮腺间无透明带，透明带位于瘤体与咽侧壁之间。静脉增强显示颈鞘或作血管造影亦可鉴别。腮腺深叶肿瘤瘤体位于颈鞘外侧且将血管向内推移。位于颈鞘内的神经源性肿瘤，可使颈内静脉向后移位，偶尔可见颈内动脉向前移位。 8，腮腺恶性肿瘤：病程一般较短，常有近期生长加速、侵犯面神经的特点，出现面部感觉异常、疼痛或面瘫的表现。腮腺造影可见导管破坏缺损、碘油外溢。多形性腺瘤与早期癌及低恶性肿瘤的鉴别较为困难。 处理：手术切除。由于多型形性腺瘤的包膜不完整，单独行肿瘤摘除术，术后易复发。目前多主张行腮腺多形性腺瘤及浅叶或全腮腺切除术。 二、腺淋巴瘤 腺淋巴瘤又名乳头状淋巴囊腺瘤或Warthin′s 瘤，主要发生在腮腺，占腮腺肿瘤的5%左右。 特点：可发生于任何年龄，多见于40~70岁之间。腺淋巴瘤多发生在腮腺浅叶，位于腮腺下极。双侧发生约5%~10%。临床表现呈缓慢生长的无痛性肿块，圆形或椭圆形，表面光滑，质地较软，周界清楚。有囊腔形成时可扪及搏动，并抽出棕褐色粘稠液体。瘤体的大小不等，一般不超过~6cm直径。 腺淋巴瘤包含上皮和淋巴样成分，淋巴样成分易产生继发感染，故肿块有时大时小的改变，偶尔患者有疼痛不适的感觉。 鉴别诊断： 1，淋巴结炎：腮腺慢性淋巴结炎多发生于耳前区，发生于腮腺下极的淋巴结炎不多见。病程长的慢性淋巴结炎，局部可发生纤维粘连，故质地较腺淋巴瘤硬，且不活动。询问病史，患者多自诉发病前面部或耳周存在感染灶。 2，腮腺区其他肿瘤：腮腺区的肿瘤类型较多，但对同位素99m锝扫描一般无亲和力，腺淋巴瘤对99m锝有亲和力，扫描检查可见核素在局部浓聚，此特点可与其他肿瘤相鉴别。嗜酸性腺瘤虽然对99m锝有亲和力，但质地、部位与混合瘤相似，穿刺检查可作出鉴别诊断。 处理：治疗原则是在肿瘤外正常组织部切除。虽然有多中心的生长或复发，但发生率低，复发后有再次手术的条件，可减少正常腮腺的损失。 三、腮腺囊肿 腮腺囊肿不多见，可能发生于导管阻塞。 特点：腮腺区无痛性肿块，生长缓慢，无功能障碍。肿块软，扪及有波动。与浅表组织无粘连，基底部不甚活动，穿刺检查为无色透明液体，化验检查可查出淀粉酶。鉴别诊断：1，腮腺区海绵状血管瘤：多发生于儿童。瘤体柔软而弥散，触诊有海绵状感觉，可压缩，低头时肿物增大，抬头后很快恢复原状。肿瘤表浅时皮肤呈青紫色，穿刺内容物为血液，此特点可与腮腺囊肿相鉴别。 2，表皮样或皮样囊肿：腮腺区不多见。临床表现为圆形或卵圆形肿块，多位于耳前区。表皮样囊肿常与皮肤粘连，皮样囊肿与皮肤不粘连。质地呈面团状，穿刺内容物为灰白色豆渣状，可与腮腺囊肿相鉴别。 3，第一鳃裂囊肿：为先天发育异常。囊肿多位于腮腺上部，与外耳道相连。穿刺可抽出淡黄色囊液，镜下见有胆固醇晶体。 处理：手术摘除囊肿。 四、肌上皮瘤 肌上皮瘤占涎腺肿瘤的1%，是一种良性的涎腺腺瘤。 特点：平均发病年龄53岁，无性别差异。主要发生于腮腺。临床呈缓慢生长的类圆形肿块，很少发生溃烂、面瘫等表现。与多形性腺瘤的临床表现十分相似。 该瘤的组织学特点是：①上皮细胞型；②浆细胞样细胞型；③梭形细胞型；④透明细胞型；⑤混合细胞型。前四型中各命名细胞占90%以上。 鉴别诊断：临床上与多形性腺瘤难以鉴别，主要依据组织学诊断。多形性腺瘤中导管样结构占总面积的5%~10%，其他多种成分类似肌上皮瘤。 处理：完整切除，预后良好。 五、嗜伊红淋巴肉芽肿 嗜伊红淋巴肉芽肿是一种类肿瘤疾病，亦有人认为属于低度感染或变态反应性疾病。 特点：好发于20~50岁的青、中年人，男性较女性多见。临床表现为在腮腺一侧或双侧发生无痛的缓慢增大性肿块，有时大时小的病史。肿块多界限不清，成圆形、分叶状或块状。质地呈橡皮状。病变局部皮肤有瘙痒、色素沉着，皮肤粗糙变厚。常伴身体一区或多区浅层淋巴结肿大。周围血象中白血球可升高，分类中嗜伊红细胞比例升高明显，一般可达10~20%。病程长，但患者多无明显主观症状，且无功能障碍。 组织学表现以高度淋巴组织增生和大量淋巴细胞与嗜伊红细胞弥漫浸润为特征。肿大淋巴结呈增生改变，淋巴结外组织的病变呈肉芽肿状。 鉴别诊断： 1，慢性化脓性腮腺炎：具有病程长，时大时小的表现，易与嗜伊红淋巴肉芽肿相混淆。仔细询问，患者多有急性发作的病史。口腔检查可见导管口轻微红肿，压迫腺体有浑浊黏稠的液体自导管口流出。局部皮肤无粗糙及色素沉着。无瘙痒症状，但多存在轻微胀痛感。腮腺造影检查可见：主导管呈腊肠状，腺泡呈雪花状。 2，恶性淋巴瘤：好发于青壮年，伴有全身多处的淋巴结肿大，故发生于腮腺区的恶性淋巴瘤有时易与嗜伊红淋巴肉芽肿相混淆。恶性淋巴瘤的病程短、生长迅速，患者的全身症状明显。血象检查，淋巴细胞数量明显增多。确诊及分类，依靠病理学检查。 处理：局部病变可行放射治疗，多发性病变应以化疗及肾上腺皮质激素治疗为主。 六、良性淋巴上皮病变 良性淋巴上皮病变为Godwin（1952年）首先命名。目前，关于该病变究竟是独立性疾病，或是指一组疾病，尚有不同意见。国内有关教科书中多认为良性淋巴上皮病变是指一组疾病，主要包括米枯力兹病和舍格伦综合征。而Lucas提出只有涎腺肿大作为唯一表现而无其他症状者，则可称为淋巴上皮病变；如有眼部或涎腺方面的症状如眼干、口干、而无类风湿性关节炎和其他结缔组织疾病者，称为干燥综合征；如果有涎腺肿大并口干，干燥性角膜结膜炎及风湿性关节炎或其他结缔组织疾病者，则称为舍格伦综合征。目前多数学者倾向性意见是将上述三种病变看成同一疾病、不同病程的临床表现。 特点： 1，女性罹患多于男性，发病年龄多在50岁以上，就诊时病程自数月至数年不等。 2，腮腺肿大可为一侧，亦可为双侧，尚可累及颌下腺、舌下腺及泪腺。3，腺体呈弥漫性肿大，亦可似肿瘤呈局限性肿块，质地软硬不等。4，伴有口干、眼干症状，少数患者伴有类风湿性关节炎或其他自身免疫疾病。5，腮腺造影见排空功能差，其影像改变与慢性腮腺炎相似。6，组织学表现以淋巴细胞浸润、涎腺实质萎缩、上皮和肌上皮岛形成并取代小叶内的导管为特征。7，实验室检查可发现白细胞总数减少，嗜伊红细胞增多，血小板减少以及低血红蛋白，血沉加快，血浆球蛋白增多，白蛋白与球蛋白比值相等或倒置。鉴别诊断：1，良性腮腺肥大：病因不明，患者常有肝病及糖尿病病史。腮腺呈无痛性弥漫性肿大，病变多为双侧，无压痛及炎症表现。导管口正常，无异常分泌物。腮腺造影的X线影像为正常分布的主导管及分支导管系统，腺体较正常体积为大。 2，腮腺良性肿瘤：多表现为无痛性缓慢生长的肿块，但肿块一般比较明显、局限，界限明确。良性淋巴上皮病变中的肿块界限不清，多累及整个腺体，患者多有口干、眼干等症状。 3，慢性腮腺炎：症状与组织形态类似良性淋巴上皮病变。慢性腮腺炎导管口多红肿，有时可见脓性分泌物，有反复肿大疼痛的病史。而良性淋巴上皮病变导管口无红肿，涎液分泌减少，多有口干、眼干症状。 4，米枯力兹病综合征：亦表现有腮腺的肿大，但常伴有淋巴结的肿大。米枯力兹病综合征是某些全身性疾病如白细胞、恶性淋巴瘤、结节病等的表现之一，在本质上与良性淋巴上皮病变不同。 处理：尚无理想有效方法。对局限性病变以手术治疗为宜，对弥漫性病变可给予免疫抑制剂或激素治疗。对其他症状如口干、眼干等给予相应的对症处理。 七、罕见病变 在腮腺区呈局部肿块的其他良性病变尚包括：基底细胞腺瘤；嗜酸性细胞腺瘤；管内腺瘤；导管性乳头状瘤；皮脂腺腺瘤；乳头状囊腺瘤；产黏液性囊腺瘤；涎腺病；嗜酸细胞病；脉管瘤；纤维瘤；脂肪瘤；表皮样或皮样囊肿；坏死性涎腺组织化生。解放军总医院（301医院） 口腔科魏博医师2019年10月04日11277
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魏博主治医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 口腔颌面外科 一、鳃裂囊肿 鳃裂囊肿是颈侧区最常见的先天性囊肿。关于其发生与来源。 特点：鳃裂囊肿可发生于任何年龄，但多见于20~50岁患者。鳃裂囊肿可发生于第1~4鳃裂，临床上最常见的多为第二鳃裂来源的囊肿。 第二鳃裂囊肿好发于颈上部、胸锁乳突肌上1/3的深面及前缘，与舌骨平齐。囊肿表面光滑，有时呈分叶状。肿块大小不定，生长缓慢，患者一般无主观症状。由于囊壁组织中含有淋巴结样组织，故发生上呼吸道感染后囊肿可以骤然增大，自感不适。若有继发感染，可伴有疼痛，并放射至耳部与腮腺区。触诊时肿块质软，有波动感，但无搏动，或由于囊壁增厚而呈面团样质地。 囊肿的衬里上皮有复层鳞状上皮或纤毛柱状上皮。不同的上皮形成的囊内容物不同。单纯鳞状上皮细胞内衬的囊壁，其穿刺内容物为水样、乳糜状的不透明液体；纤毛柱状上皮细胞内衬的囊壁，其内容物是浓厚、透明的黏液性液体。两种形态的上皮同时存在时，其内容物则为多样化。 鳃裂囊肿穿破后形成鳃裂瘘。鉴别诊断：1，颈动脉体瘤：临床上不多见，与鳃裂囊肿发生的部位相似。主要区别在于：其质地较鳃裂囊肿稍硬，界限较其清楚，可扪及搏动、震颤，可听到杂音。2，囊状水瘤：常见于婴幼儿，肿块较鳃裂囊肿要大，穿刺内容物为透明、淡黄色水样液体，此特点可与鳃裂囊肿相鉴别。 3，海绵状血管瘤：发生于颈侧区的海绵状血管瘤有时易与鳃裂囊肿混淆，浅表位置者表面皮肤呈蓝色，位置深在时无色泽变化，但血管瘤多有压缩性，或可扪及静脉结石，低头时肿瘤增大等特点。穿刺为血液，此为最重要的鉴别点。 处理：手术治疗。术毕应置引流条，防止术后肿胀压迫气管、食道。 二、颈动脉体瘤 颈动脉体瘤又称化学感受器瘤或非嗜铬性副神经节瘤。 特点：本病不多见，好发于20~50岁成人，无性别差异。主要临床表现有：①多年的颈侧区肿物，生长缓慢；②肿物位于颈总动脉分叉水平，呈卵圆形；③瘤体附着于颈动脉鞘，故只能左右移动，不能上下移动；④压迫颈总动脉后肿物可缩小；⑤肿物有传导性搏动，无扩张性搏动，有的可听到血管杂音；⑥位置深在时可在患侧咽部出现突起，触诊可摸到肿块；⑦颈动脉造影可见颈动脉分叉处增宽、充盈缺损或肿瘤本身有造影剂充盈；⑧活体组织检查时极易出血；⑨压迫舌下、迷走或交感神经可出现相应的神经症状；⑩少数患者可出现头晕、无力、心跳减慢及血压下降等颈动脉窦综合征的症状。鉴别诊断：主要应与颈部神经鞘瘤相鉴别，颈部神经鞘瘤多发生于交感或迷走神经。肿瘤压迫颈交感神经可产生霍纳氏综合征的表现。 处理：手术治疗。术前应作颈动脉压迫试验，如压迫30~60分钟，2~3次/日，患者无患侧脑缺血现象，即可手术切除肿瘤。双侧颈动脉体瘤可分期手术。 三、神经鞘瘤 神经鞘瘤又称雪旺氏瘤，来源于神经鞘。25%的神经鞘瘤出现于头颈部。颈部神经鞘瘤多来自交感神经或迷走神经。 特点：多见于中年人，一般病程较长。肿瘤常位于颈前三角区。表现为单个椭圆形肿块、质地韧、境界清楚。肿瘤可沿神经长轴侧向移动，但不能沿神经长轴上下活动。来自交感或迷走神经的肿瘤可自后侧将颈动脉推向表浅移位，故在肿瘤表面可见动脉搏动，易误诊为动脉瘤，但听诊无杂音。肿瘤压迫颈交感神经可产生霍纳氏综合征，患侧瞳孔缩小、上睑下垂、轻度眼球内陷、睑裂张开不全、面颈部潮红、出汗少或无汗等症状；压迫迷走神经则产生刺激性咳嗽。肿瘤越大越容易发生黏液性变，发生黏液性变后，其质地如囊肿，穿刺时可抽出血样液体，但不凝结是其特点。 鉴别：主要与颈动脉体瘤相鉴别。 处理：主张手术切除或摘除术。 四、囊状水瘤 囊状水瘤又称囊肿型淋巴管瘤，是淋巴管发育畸形所形成的一种良性肿瘤。 特点：好发于儿童，病变可发生在颅底至纵隔之间的任何部位，常见于颈侧区。可以是单囊，也可呈多囊性病变。一般无显著症状，当持续增大或继发感染时，可压迫气管、食道发生吞咽、呼吸障碍。触诊时质地柔软，可有波动感。穿刺可见淡黄色液体，摇动其液体可见较多的泡沫，此现象是由于液体内含有较多脂肪成份的缘故。肿瘤大小不一，表面皮肤色泽正常，体位移动试验阴性。 鉴别诊断：应与鳃裂囊肿、颈侧区血管瘤相鉴别。 处理：手术治疗。 五、颈动脉瘤 颈动脉瘤与颈动脉体瘤不同，系由血管腔局部扩大、瘤壁由动脉壁构成的真性动脉瘤。 特点：本病不多见。据王雅娴（1986）报道：发病年龄在24~55岁之间。临床表现为颈侧区无痛性肿块，表面光滑，呈球形或椭圆形。其质韧并富有弹性，有明显的搏动，按之可感到膨胀性搏动向四周摊开，听诊可闻及响度不等、间断出现的收缩期吹风样杂音。压迫颈动脉近心端，搏动、杂音消失，瘤体明显缩小。如压迫其远心端，以上症状可加重。 患者常有头晕、头疼、声音嘶哑、反应性咳嗽、吞咽障碍、呼吸困难等压迫症状和营养障碍表现。 鉴别诊断：本病需与颈部淋巴管瘤、神经鞘瘤以及颈动脉体瘤相鉴别。 颈部淋巴管流质地柔软，多为先天性，常见于年幼患者，与血管无直接关系。颈部神经源性肿瘤听诊无杂音，扪诊无搏动，常表现有霍纳氏综合征的表现。压迫血管的近、远心端，瘤体大小无变化。 颈动脉体瘤虽也表现有搏动，按之有膨胀感，听之有血管杂音，但均不如颈动脉瘤那样强烈。压迫颈动脉近心端，瘤体也可缩小，但不显著，压紧肿块不能使之排空。处理：如疑为颈动脉瘤，勿轻易行穿刺检查。其治疗同颈动脉体瘤。解放军总医院（301医院） 口腔科魏博医师2019年09月04日7022
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魏博主治医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 口腔颌面外科 颈正中区发生的肿块与甲状腺关系密切。该区呈肿块性表现的病变主要包括：甲状腺良、恶性肿瘤、甲状腺炎性肿大与非炎性肿大以及甲状舌管囊肿。甲状舌管囊肿是口腔科最常见的颈正中区肿块。上述其他病变属于头颈外科或内科的诊治范围。 一，甲状舌管囊肿 甲状舌管囊肿是一种先天性发育性囊肿，源于甲状舌管的残余上皮。 特点：本病多见于儿童，亦可见于成人。囊肿可发生于颈正中线从舌盲孔至胸骨切迹之间的任何部位，一般多位于舌骨上、下部。囊肿生长缓慢，呈圆形，质软，周界清楚，临床上常见者多如胡桃大。囊肿与表面皮肤无粘连。位于舌骨下的囊肿，在囊肿与舌骨体之间可扪及管状条索物。该条索与舌骨体相连，故可随吞咽及伸舌等活动而移动。患者多无自觉症状。若囊肿发生于舌盲孔下面或前后部，可使舌根部肿胀，发生吞咽、语言及呼吸功能障碍。在青春期，由于囊内分泌物增多或感染，易自行破溃或切排后形成瘘管。鉴别诊断： 1，异位甲状腺：多位于舌根或舌盲孔的咽部，呈蓝紫色的瘤状突起，质地柔软，周界清楚。患者常有语言不清，呈典型的“含橄榄”语音。行同位素碘131扫描，异位甲状腺内同位素浓聚，此特点可与甲状舌管囊肿相鉴别。 2，甲状腺肿瘤：甲状腺肿瘤最常见的是甲状腺腺瘤与甲状腺癌。质地多较甲状舌管囊肿硬，部位多局限于甲状腺体部与峡部。穿刺检查可鉴别甲状舌管囊肿与甲状腺肿瘤。甲状舌管囊肿的囊内容物为透明、微浑浊的黄色稀薄或黏稠性液体。 处理：主张手术切除囊肿或瘘管。术中应注意勿将与囊肿相连的管状条索分离太充分，而应将其周围的肌肉一并行“柱状”切除术，以避免复发。 二、甲状腺良性肿瘤 甲状腺发生的良性肿瘤多为腺瘤。根据病理学特点：甲状腺腺瘤主要分为滤泡状腺瘤和乳头状腺瘤两类。 甲状腺腺瘤多发生于20~40岁之间的青壮年，女性多见。表现为颈前区无痛性肿块，常偶然被发现。肿块多为单发，质软，边界清楚，与周围组织无粘连，可随吞咽而上下活动。患者多无自觉症状。X线检查常见气管受压移位，管腔一般无显著变窄。 三、甲状腺恶性肿瘤 源于甲状腺的恶性肿瘤主要是癌，肉瘤极少见。根据病理形态，甲状腺癌主要分为乳头状癌、滤泡癌、髓样癌以及未分化癌四型。 大多数患者常有多年存在的甲状腺单发结节，近期内突然增大、变硬，渐使甲状腺在吞咽时的上下移动性减小，累及喉返神经发生声音嘶哑。晚期可发生各种压迫症状：呼吸困难、吞咽困难和明显的霍纳氏综合征。对甲状腺进行碘131扫描，结果多为“冷结节”。 甲状腺癌与慢性淋巴性甲状腺炎的鉴别有一定困难。慢性淋巴性甲状腺炎的特征为：①两叶同时罹病多见；②不论体积多大，仍保持其腺体的原来外形；③既往史中在甲状腺肿大以前常有咽喉炎病史；④整个甲状腺呈中等硬度，颈淋巴结肿大较少见；⑤20%以上的慢性淋巴性甲状腺炎患者存在甲状腺功能减退的临床表现，而在甲状腺癌患者很少出现。当腺体的球形轮廓发生改变时，常为恶性变或恶性肿瘤的可靠临床特征。 四、甲状腺炎性肿大 引起甲状腺炎性肿大的病变主要有：①急性甲状腺炎；②亚急性非化脓性甲状腺炎；③慢性淋巴性甲状腺炎；④慢性侵袭性纤维性甲状腺炎；⑤甲状腺结核；⑥甲状腺树胶肿。 五、甲状腺非炎性肿大 甲状腺的非炎性肿大主要为功能性甲状腺肥大或增生，常见的病变有：①单纯性甲状腺肿（胶性甲状腺肿）；②甲状腺功能亢进症；③抗拒甲状腺吸收碘化物所致的甲状腺肿大。附：甲状腺肿大常见病变的鉴别参阅表解放军总医院（301医院） 口腔科魏博医师2019年09月04日4558
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魏博主治医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 口腔颌面外科 颏下区仅含淋巴结及少量脂肪组织，故该区发生的肿块不多见。颏下淋巴结接纳下唇、颏部、口底、下颌切牙以及舌尖部的淋巴结回流，因此上述部位发生病变时常可引起颏下淋巴结肿大。临床上遇到颏下发生疼痛性肿块时，检查口腔常可发现感染病灶。颏下淋巴结炎的临床表现与颌下淋巴结炎无差异，仅部位不同而已。颏下区的无痛性肿块常见的是表皮样囊肿、皮样囊肿以及位于舌骨体上部的甲状舌管囊肿。表皮样囊肿、皮样囊肿位于下颌舌骨肌深面时，其肿块主要位于口底，当位于该肌肉的浅面时，肿块表现在颏下区。囊肿的质地呈面团状，界限清楚，穿刺可见乳白色豆渣样内容物。甲状舌管囊肿主要发生在颈正中区，当囊肿位于舌骨上部与舌盲孔之间、且体积较大时，亦可在颏下区出现肿块。颏下区亦可发生淋巴结转移癌，表现为进行性增大的无痛性肿块。颏下淋巴结转移癌主要来源于唇癌、舌癌及口底癌的转移。对颏下区发生的无痛性肿块，在排除了异位甲状腺之外后，均可施行手术切除，并送病理学检查。解放军总医院（301医院） 口腔科魏博医师2019年09月04日7040
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